部分甲体甲床甲母质切除甲沟成形术治疗嵌甲型甲沟炎256例
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[摘要]目的：探讨一种利用甲侧襞皮瓣改变甲体与甲沟的位置结构，从而彻底治愈嵌甲型甲沟炎的手术方法。方法：切除部分甲体、甲床及甲母质，并利用甲侧襞皮瓣成形甲床、甲沟、甲侧襞联合结构。结果：本院2010年1月～2011年6月对256例嵌甲患者，足趾255例、手指1例，共376侧嵌甲进行甲沟成形手术，随访6月～2年，取得满意效果。结论：本手术从根本上彻底解决了嵌甲的病因，手术并发症少，复发率极低。
[关键词]嵌甲；甲沟；皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1699-03
甲内生症，俗称甲沟炎，常发于足拇趾，是外科门诊常见的多发病。一般认为其发病与指甲的发育异常有关，造成指（趾）甲与甲沟的正常位置改变。甲沟炎按成因分为嵌甲型、凹陷型和扁平型，而嵌甲型甲沟炎在临床十分常见[1]，经过我们统计大约占甲沟炎病例的2/3 左右，其临床表现为甲侧襞的红、肿、疼痛及肉芽增生，有时可有脓性分泌物，严重者可扩散形成甲下脓肿，经久不愈，十分痛苦（图1）。
传统的外科治疗是一种简单的手术--拔甲。因甲的解剖结构决定了单纯的拔甲其复发率可达70%[2]，嵌甲型通常是甲沟炎术后复发的主要类型，如何选择有效的手术方法，减少传统手术术后的复发率，是临床医生必须面对的课题。根据我院多年手术治疗嵌甲256例（305侧）对嵌甲的不同成因和手术方法的临床总结，可使嵌甲的复发率大大地下降。
1 资料和方法
1.1 临床资料：共256例病人，年龄12～65岁，平均年龄28.5岁，男性152例，女性104例，病史1月-20年，有拔甲治疗史159例，足趾255例，单发左足拇趾92例，单发右足拇趾104例，双侧足拇趾21例，三侧足拇趾22例，四侧足拇趾拇趾13例，其他足趾3例（足部第3趾2例，足部小趾1例）。右手食指1例。其中甲体过宽125例，甲体卷曲19例，合并灰指甲25例。
1.2 手术方法
1.2.1术前设计：按正常指（趾）甲比例设计保留的指（趾）甲体宽度，以及保留的甲侧襞皮瓣的宽度，以切除病灶，形成一个近似正常指（趾）甲的外观为原则[3]。
1.2.2 麻醉：指（趾）神经阻滞麻醉，橡皮筋环扎指（趾）根部。
1.2.3 增生甲侧襞切除：根据指（趾）甲的正常比例，在甲侧襞与甲后襞交界处作一切口，手术将增厚变性的甲侧襞部分切除，双氧水+生理盐水+粘膜碘反复冲洗甲沟。
1.2.4 患侧甲母质部分切除：术者以直血管钳轻轻将已切开的患侧趾甲板切缘夹持卷曲，使之与甲床逐渐分离，显露出深在的甲沟，并暴露甲根，沿切除甲体的边缘切除多余的甲床和甲母质（俗称甲根），并用血管钳仔细清除淡黄色甲母碎片，再用注射器喷射冲洗，确认无碎片遗留。
1.2.5 甲沟成形术：将甲床边缘沿指（趾）骨表面分离，掀起甲床边缘，将甲侧襞作成一皮下蒂瓣垫于已部分切除甲床上，然后缝合皮肤伤口（图2）。
1.2.6 术后处理：术后碘酒消毒，伤口包扎，再放止血带，并让患者平卧15～30min，防止伤口出血。术后当晚服用止痛药，术后1周内服用抗菌素，伤口一般每3天换药一次，如有渗出需每天换药，伤口12天拆线，拆线后使用除疤多肽因子促进伤口愈合，预防瘢痕增生。
1.3 疗效评定标准[4]：①外形：无畸形，表面光滑，手术瘢痕亦不明显；②甲沟：正常，无加深；③疼痛：无；④炎症：消失。上述4条均达到要求者为优，基本达到要求或有1～2条为次要求者为良，达不到要求者为差
2 结果
本组随访半年至2年，本组256 例患者一次手术后结果优248 例，满意率达97%，2例患处见鱼刺状残甲长出（部分复发），给予剔除，同时处理甲母质残余物后愈合嵌甲未复发，术后感染4例，甲侧襞皮瓣部分坏死，换药3周后伤口愈合（与炎症控制相关）。术后发现甲侧襞出现增生性肉芽2例，手术清除后无再次出现肉芽。总体效果满意，均无明显手术瘢痕。无一例发生医源性损伤，无明显并发症、后遗症发生。
3 讨论
3.1 病因探讨
3.1.1 趾（指）甲修剪不当引起甲沟处甲侧缘嵌入。本组有185例有此因素，约占72%。有些人指（趾）甲修剪时喜欢将两侧修得很深，边角残留毛刺，刺激趾甲缘组织，加上穿运动鞋透气性差，脚汗及卫生习惯不良等诸多因素[5]造成甲沟的皮肤磨损，引起炎症，不及时治疗可引起局部组织肉芽增生，引起嵌甲。
3.1.2 甲体过宽，本组有42例有此因素，约占16%，这一部分的病人指（趾）甲宽度明显增大，甲侧襞可以有触痛，过宽的甲体占据了甲侧襞的位置，较紧的鞋子增加了甲沟处的磨损，使甲体嵌入甲沟，引起嵌甲。
3.1.3 甲体肥厚卷曲，本组有28例有此因素，约占11%，这一部分病人甲体肥厚坚硬，除部分患者合并甲癣，甲体并不宽，两侧往往形成锐角，过度生长突破甲沟皮肤[6]，手术中可以看到严重者嵌入的甲体包裹着指（趾）骨粗隆，很显然这一部分病人作单纯的拔甲是不能解决问题的。
3.1.4 末节趾骨畸形，可造成甲床的生长畸形，甲体反翘或短而宽，在很少一部分病人术中发现指（趾）骨向背侧弯曲生长或爪粗隆肥大成球形，影响了甲床的生长形态，形成嵌甲。本组有1例有此因素，约占0.4 %。
3.2 甲母质部分切除甲沟成形根治嵌甲症的可行性 嵌甲症传统治疗方法行拔甲术，局部甲沟修削术等，但复发屡见[7]。根据治病必求其本的辩证法则，设计从趾甲生长源入手，即彻底切除患侧部分的甲母质及甲床，并修整变异甲沟、甲侧襞作甲沟成形手术。经治疗的256 例疗效观察中，发现的2 例患处见鱼刺状残甲生长（部分复发），经再次手术，将甲母质残余物彻底清除痊愈。从再次手术中发现，凡复发病例患侧甲母质均有不同程度残留，证实了前次手术处理中存在着不彻底性。对于将甲侧襞作成一皮下蒂瓣垫于已部分切除甲床上，从而形成新的甲沟这一方案可以最大程度地减少出血空隙，减少术后出血量和感染的几率，经过半年至一年的实践观察证明甲侧襞皮瓣可以很好地与甲床下组织融合，而不会影响趾甲的生长（图3），因此按照规范成形手术是治疗嵌甲症的依据。
3.3 手术时机的选择：结合临床4例术后感染病例分析原因，其术前均处于严重的炎症感染期，建议在严重感染期的患者仍需抗感染治疗，待感染控制后再行手术治疗以减少术后感染的发生率。按我科经验采用头孢菌素+甲硝唑方案一周配合局部碘剂消毒，绝大部分感染患者均能有效的控制炎症，术中尽可能多切除一些甲侧襞的炎症组织，术后伤口仍然可以良好愈合，
3.4.肉芽肿复发的预防：在我们的临床资料中也出现2例术后甲侧襞再次出现增生形成肉芽肿的案例，在清除肉芽肿时发现主要原因是原本甲侧襞垫于甲床下皮下蒂瓣翻出所致，而不是原先嵌甲症时因甲片刺激甲侧襞引起皮肤破损而产生的，这点在清除肉芽组织，再次将甲侧襞皮瓣缝合至患侧甲床下后不再复发得到证实，这也是成形术成功的关键。
4 结论
综上所述，彻底地了解嵌甲型甲沟炎的病因和患趾的局部解剖结构，选择炎症控制或稳定的手术时机，彻底清除病变部分甲床和甲体，利用甲侧襞皮瓣作甲沟成形手术对嵌甲型甲沟炎的治愈率有很大的提高，通过规范的手术操作几乎杜绝了手术后的复发，可以说这样的手术方式对于嵌甲型甲沟炎有根治的效果。
[参考文献]
[1]李福耀.医学美容解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1999：10.
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[3]杨超，董锋，闫成雄，等.切除同侧甲根、甲床成形甲沟治疗嵌甲症36例报告[J].实用手外科杂志，2006，20（3）：180.
[4]张培升.切除同侧甲根甲床重建甲沟治疗嵌甲症38例[J].中国校医，2009，23（6）：706.
[5]孙琳，张晨.嵌甲并发甲沟炎发病原因及手术方法的探讨[J].中国美容医学，2008，19（5）：339.
[6]刘宏君，顾加祥，张乃医，等.100例嵌甲患者的手术治疗效果分析[J].中国美容医学，2009，18（8）：1090.[7]王长林，武春堂.甲及甲基质部分切除联合甲沟重建治疗重症嵌甲[J].基层医学论坛，2011，15（8）：696.
[收稿日期]2012-04-25 [修回日期]2012-08-15