小卒中的临床研究进展
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小卒中（minor stroke）症状轻微，复发风险高，发病机制复杂多样，因此需要积极进行风险评估。本文就小卒中近年的主要临床研究进展进行综述，以帮助广大临床医生更好地开展临床实践。
到目前为止，小卒中还缺乏准确完整的定义。Fischer等[1]提出理想的小卒中概念应该包括以下5个方面：（1）患者有轻微和非致残性的急性期症状，同时具有良好的短期和中期功能结局；（2）适用于不同卒中亚型；（3）应该包含定性和定量两个方面；（4）在日常的临床实践中简便实用；（5）有别于短暂性脑缺血发作。大多数研究将小卒中定义为NIHSS评分≤3分，少数报道将其定义为NIHSS评分≤4～5分[2～4]。
小卒中急性起病，常见的临床表现包括一侧肢体无力或麻木、一侧面部麻木或口角歪斜、口齿不清或语言理解困难、行走不稳、偏盲、复视、一侧或双眼视力模糊或丧失，还可伴随以下症状：头晕、眩晕、局部头痛、双眼视物不清、构音障碍、认知障碍（如精神错乱）等。常见危险因素或病因有高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、房颤、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、过度摄入酒精、体力活动少等[1，5]。
卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）在小卒中患者中并不少见。Altieri等[6]观察了105名小卒中患者，随访至30个月，41%的患有PSD，其中22%在发病1个月内出现抑郁，93%患有恶劣心境。此外， PSD与脑梗死大小或部位之间没有显著相关。
小卒中也可表现为认知损害。Sarah等[7]对280例小卒中/TIA患者的研究结果显示，33.6%（94/280例）有短暂性认知损害，其中85.1%（80/94例）出现在发病7天内。随访至5年，上述具有短暂性认知损害者，发生严重认知功能障碍和痴呆的风险增加。
小卒中的临床复发风险研究
小卒中的高复发风险一直被关注。有报道小卒中/TIA后48小时的卒中复发风险为4%～5%，7天的复发风险为9%，90天内的复发风险高达10%～12%[5，8-10]。对于小卒中患者，研究发现90天内复发与下列变量独立相关：肢体无力、言语障碍、过量酒精摄 入、既往TIA以及严重症状性颅内外动脉疾病（同侧颈动脉狭窄≥70%或症状性颅内动脉狭窄≥50%）；但与年龄和起病时初始血压关系不密切[5]。关于糖尿病、冠心病和房颤等与小卒中复发的关系，则存在不一致的报道。
小卒中可以出现早期神经功能恶化。奥地利卒中单元登记（Austrian Stroke Unit Registry）为一项前瞻性研究[11]。该研究中的8 291例小卒中/TIA患者虽然使用了抗凝、抗血小板药物等标准治疗，住院4天内仍有4.5%（374/8291例）的患者经历了早期神经功能恶化。多元逐步回归分析显示，高血压、糖尿病、心功能失代偿、急性感染、卒中病因是早期临床恶化的独立预测因素。Ogata等[12]回顾性分析了543例小卒中患者，发病7天内有6.8%（37/543例）的患者经历了神经功能恶化，且神经功能恶化与动脉粥样硬化血栓性脑梗死、入院时较高的收缩压和血糖、偏瘫和眩晕等因素显著相关。患者伴有的危险因素越多，早期神经功能恶化的风险就越大。对来自95例伴有大脑中动脉或基底动脉中重度狭窄（狭窄≥50%）或闭塞的小卒中/TIA的研究表明，基线磁共振弥散加权成像（DWI）显示分水岭梗死和基底动脉狭窄或闭塞者，发病7天内更容易出现早期神经功能恶化[13]。
小卒中的临床风险评估
ABCD2（见表1）评分是预测TIA短期复发风险的工具，目前也用于小卒中的风险评估。在前瞻性牛津血管研究（Oxford Vascular Study，OXVASC）中，Chandratheva等[4]分别采用ABCD2、Essen卒中风险评分量表（ESRS）和卒中预测工具-Ⅱ（SPI-Ⅱ）等量表，预测了520例小卒中患者90天内的复发风险。结果显示，仅有ABCD2评分对小卒中90天内卒中复发有中度的预测价值。此外，ABCD2评分与早期神经功能恶化风险也有显著相关性，且临床恶化风险随着ABCD2评分的增高而增加[11]。
使用磁共振成像技术（MRI）对120例小卒中/TIA的前瞻性研究[14]发现，DWI有新鲜脑梗死病灶、伴和不伴有大动脉闭塞者90天内卒中临床复发率分别为32.6%和10.8%。一项对143例小卒中/TIA患者的前瞻性研究评估了无症状性卒中的复发风险。至30天随访结束时，9.8%（14/143例）的患者出现了DWI新鲜脑梗死灶，其中42.6%（6/14例）无临床症状[15]。Asdaghi等[3]采用前瞻性方法，研究了50名小卒中/TIA患者，结果显示：基线水平有DWI新鲜脑梗死灶的患者，30天内脑梗死再发风险明显增高，且DWI病灶越大，早期卒中复发风险就越高。而对于血流灌注成像（PWI）显示低灌注并伴磁共振血管造影（MRA）颅内血管严重狭窄或闭塞者，DWI出现新鲜脑梗死的风险增加。因此，MRI技术对小卒中的复发风险有一定的预测价值。
CT和血管造影（CTA）技术较MRI更快速和普及，因此CT/ CTA对小卒中患者复发风险的预测研究同样为临床所关注。Coutts等[16]对510例连续入组的小卒中和TIA患者进行CT/CTA和MRI检查，使用标准的临床变量和预定义的异常CT/CTA（包括急性缺血和/或颅内外动脉狭窄≥50%和闭塞）和DWI阳性评估90天内的卒中复发风险。结果显示，有7.1%（36/510）出现卒中复发。从发病到CTA检查的中位数时间为5.5小时（四分位数间距为6.4小时），到磁共振成像检查的中位数时间为17.5小时（四分位数间距为12小时）。在预测卒中复发方面，CT/CTA结果异常的风险比为4.0，DWI阳性结果的风险比为2.2。多因素分析发现仅有CT/CTA异常能够预测卒中复发，对CT/CTA和MRI的二次分析结果显示两者在预测卒中复发的价值方面没有显著差别。
结论：使用CT/CTA早期评估颅内外血管可以预测小卒中/TIA患者的卒中复发和临床结局。
总之，现有证据表明小卒中患者复发风险高，属高危人群，一旦发生应尽早进行全面评估并积极预防，以减少卒中复发。
（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系。）