重症手足口病并发脑炎患儿的护理干预

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[摘要] 目的 探讨重症手足口病并发病毒性脑炎患儿的护理措施。 方法 回顾性分析2009年3月～2012年6月间我院收治的36例重症手足口病并发病毒性脑炎患儿的临床资料，在积极治疗的同时采取综合护理干预措施。 结果36例患儿预后良好，均痊愈出院，未发生神经系统后遗症，脑脊液指标均较护理前有所改善。 结论 早发现、早治疗并配合合理的综合护理措施是改善重症手足口病并发病毒性脑炎患儿预后的关键。

[关键词] 手足口病；脑炎；儿童；护理

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）15-0098-02

手足口病（Hand-Foot―Mouth Disease，HFMD）是临床上常见的传染病，主要是由柯萨奇A16和EV71两种病毒感染引起[1]，可通过唾液、飞沫经呼吸道传播，或由手及污染物经口传播；主要发生在学龄前儿童，特别是3岁以下的幼儿，临床主要表现为手、足、臀部皮肤、口腔和咽部等的皮疹、溃疡，并伴有发热、乏力、食欲减退，多数患儿预后良好，少数重症患儿可出现脑炎、脑水肿、心肌损害、肺出血等多器官功能障碍，病情进展迅速，病死率高[2]。2009年3月～2012年6月我院对收治36例重症手足口病并发病毒性脑炎患儿进行了积极有效的治疗与精心护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院收治的36例重症手足口病并发病毒性脑炎患儿，均符合卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2010年版）》重症病例的诊断标准[3]。其中男性30例，女性6例，年龄13～65个月，平均（31.16±12.68）个月，本组13～36个月28例，37～65个月8例。

1.2临床表现及实验室检查

临床表现以发热为最早出现的症状，体温38.2～40.2℃，热型不规则；皮疹为斑丘疹和疱疹，主要部位分布在手、足、口腔、膝关节周围及臀部；患者出现呼吸、心率加快、出冷汗、末梢循环不良；精神萎靡、易惊、抖动；高血压、嗜睡、呕吐、急性迟缓性麻痹、肢体抽搐、肢体无力、肌力下降等。入院首次血糖测定值高于7.1 mmol/L的有17例，C反应蛋白（CRP）增高31例，外周血白细胞计数增高34例，均经咽拭子分泌病毒分离确诊EV71感染18例，CoxA16感染3例。所有患儿颅内压均增高，脑脊液外观清亮，经培养白细胞数（25～540）×106/L，有核细胞数增高，蛋白轻度增高，糖含量增高，氯化物含量正常；脑电图检查异常9例，4例患儿胸部X线片可见轻微异常。

1.3治疗方法

早期使用利巴韦林（西安利君制药有限责任公司生产，国药准字H19999436）和干扰素（北京三元基因工程有限公司生产，国药准字S20010008 ，50μg：1mL/支）予解毒清热、抗病毒治疗。确诊后立即予以短期、大剂量甲基泼尼松龙（ 辉瑞制药生产，批准文号： X20010141，40 mg/支）冲击抗炎治疗，在2～3 d内给予甲基泼尼松龙（10～20） mg/（kg・d）或地塞米松（天津药业焦作有限公司生产，国药准字H41020096）（0.5～1.0） mg/（kg・d）；静脉输注免疫球蛋白（广东双林生物制药有限公司生产， 批准文号：S20003026），心功能不全患儿给予强心、利尿、扩血管治疗；应用20%甘露醇（山东洁晶集团股份有限公司生产，国药准字H37021152）快速静脉注射脱水降颅压治疗，心肺功能不全的患儿早期给予呼吸机支持治疗，根据病情调整给药间隔时间及剂量，应用抗生素预防继发感染，动态监测血糖变化，酌情应用胰岛素降血糖。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效

36例患儿经积极治疗和综合护理后，所有患儿全部治愈出院，住院时间18 h～21 d，平均住院（15.1±6.5） d。随访时间均为3个月，均未遗留神经系统后遗症。住院期间3例患儿肌力损害至2～4级，出院1个月后复查肌力均痊愈。5例出现双下肢急性弛缓性麻痹，经加用维生素B1、B12片和甲钴胺片营养神经治疗后痊愈。

2.2护理前后脑脊液指标比较

护理后白细胞计数、蛋白含量及葡萄糖含量均明显下降，与护理前比较具有统计学意义（P < 0.05）；氯化物含量较护理前有所改善，但护理前后比较差异无统计学差异（P > 0.05）。

3护理措施

3.1病情观察

在护理过程中密切关注患儿的症状变化，手足口病的临床表现按病程大致分4个阶段，即疱疹性咽峡炎阶段、神经系统受累阶段、心肺衰竭阶段和生命体征稳定期[4]，各个阶段无明显的分界，若处理不及时，病情严重患儿可快速进入中枢神经系统受损及心肺衰竭阶段[5]。本组患儿神经受累出现在皮疹后的2～4 d，应严密观察意识、瞳孔、前囟张力、颈部抵抗程度和肢体抽动等神经系统症状。一旦出现异常，及时报告医生，并立即将患儿头部偏向一侧并抬高15°～30°，取头肩斜坡位，以降低颅内压，防止窒息的发生，同时给予吸氧、血氧饱和度监测、心电监护等措施，并做好气管插管的准备。由于EV71病毒感染的损害部位在脑干和脊髓[6]。颅内压症状可不明显，而以生命体征改变为主，这点也应引起重视。本组患儿通过以上治疗与护理病情好转。

3.2消毒隔离

手足口病可通过呼吸道和消化道传播，我院将确诊的患儿及时单独隔离治疗，医务人员及家属进入病房均要戴口罩，杜绝探视。病房常通风，保持室内空气流通，每天用紫外线循环机消毒1 h，地面用含氯消毒剂进行湿式清扫，每日3次，室内用具用含氯消毒剂擦拭，患儿的衣服、被褥在阳光下曝晒或经高温蒸汽消毒后再使用。患儿分泌物、呕吐物及排泄物用漂白粉覆盖2 h，护理人员用碘伏消毒双手，穿戴隔离衣、戴口罩帽子、手套、鞋套，医疗器械每日消毒。

3.3高热护理

本组36例患儿均有发热，我们在护理时密切关注体温变化，每2小时测量体温一次，>39℃每隔半小时测量一次，并行积极降温处理，防止惊厥发生，给予小儿退热剂泰诺林或美林口服，退热后患儿出汗较多，应嘱多饮水以补充水分，同时给予物理降温，如温水擦浴、戴冰帽、减少衣物等，观察冰敷部位，防止冻伤。

3.4皮肤护理

本组患儿皮疹多分布在手、足、口腔、膝关节周围及臀部。对患儿修剪指甲，必要时包裹患儿双手，防止抓破疱液而引起病毒的扩散。要保持患儿皮肤清洁、干燥，保证衣服和被褥的清洁，衣服应宽大、柔软，减少对皮肤的不良刺激。皮疹或疱疹已破裂的，可涂抹抗生素软膏或炉甘石洗剂，臀部有皮疹时，应随时清理大小便，保持皮肤清洁、干燥。

3.5口腔及饮食护理

本组患儿口腔有溃疡者局部涂思密达，减少食物对口腔黏膜的刺激，每次进食前后予氯化钠溶液漱口，保持口腔清洁，以促进创面的愈合。患儿多吃富含高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流食或半流食，少量多餐，保证充足的营养，不要让孩子吃各种刺激性的食物。

3.6用药护理

本组患儿严格按照医嘱用药，在采用甲泼尼龙治疗时，均静脉滴注奥美拉唑针预防治疗，以防止患儿发生胃溃疡。护士需密切观察患儿血糖、血压变化。血糖值偏高的患儿，予监测血糖4次/d，持续2周，如有需要则遵医嘱降糖治疗或停药观察。严格控制输液的速度和量，一般药液滴速5.0ml/（kg・h），输液量（60～80） mL/kg为宜；以免加重心肺负担；对于颅内高压脑水肿严重的患儿，遵医嘱采用20%甘露醇治疗，甘露醇需快速滴注，同时做好用药后的病情监护。为了加快患儿脑组织正常功能的恢复，遵医嘱，部分患儿使用了10%水合氯醛进行保留灌肠治疗，静脉输注免疫球蛋白需2～8℃冷藏保存严禁冰冻，在整个用药过程中应合理安排输液顺序，注意配伍禁忌等。

3.7健康宣教

告知患儿家长本病可再次感染，出院后2周内勿到人群聚集的公共场所，应在家休息，防止抵抗力下降再次感染，嘱咐家长引导患儿注意个人卫生，饭前便后用肥皂洗手，不要喝生水、进食生硬食物，嘱其在家中多通风，勤换衣服，嘱儿童多参加户外锻炼，增强抵抗力，如有不适症状，应及时复诊。

4小结

手足口病是发生在小儿的常见传染病，小儿因免疫抗体水平低以及血脑屏障功能不成熟，病毒易侵犯中枢神经系统[7]。再加上患儿往往出现高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪等症状，病情进展迅速，病死率极高[8]，护理人员应密切观察患儿的神经系统症状和生命体征的变化，并加强血糖和各种电解质的监护，协助做好各种辅助检查，从高热、皮肤、饮食、用药等进行综合护理，及时降低颅内压减轻脑水肿，降低体温，减少脑组织耗氧，积极对症支持治疗，阻断神经源性肺水肿的发生，从而降低重症手足口病的病死率，并做好医务人员及其他人员的防护工作，加强消毒隔离，防止手足口病的传播扩散。通过积极的治疗和正确的护理，大部分患儿预后良好，本组36例患儿经积极治疗和综合护理后，所有患儿全部治愈出院，住院时间18 h～21 d，平均（15.1±6.5） d。随访时间均为3个月，均未遗留神经系统后遗症，脑脊液指标均较护理前有所改善。因此，早发现、早治疗并配合合理的综合护理措施是改善重症手足口病并发病毒性脑炎患儿预后的关键。

[参考文献]

[1] 马学丽. 37例重症手足口病患儿的护理[J]. 实用临床医药杂志，2010，14（22）：134-135.

[2] 赵顺英，李兴旺，江载芳. 关注小儿重症肠道病毒71型感染[J]. 中华儿科杂志，2008，46（6）：402.

[3] 林雪君. 12例重症手足口病并发脑炎患儿的护理[J]. 浙江医学教育，2011，10（4）：46-48.

[4] 安徽省卫生厅. 手足口病防治读本[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，2008：10-15.

[5] 邢彩英，徐兵，蔡娟，等. 小儿手足口病重症征象的早期识别及护理[J]. 蚌埠医学院学报，2010，35（7）：735.

[6] 楼晓芳，蒋敏，马美芳，等. 32例重症手足口病患儿的护理[J]. 中华护理杂志，2009，44（3）：244-246.

[7] 田野，于毅，叶宁，等. 手足口病合并病毒性脑膜脑炎160例临床分析[J]. 江苏医药，2010，36（2）：221.

[8] 杨杰，赵守成，刘晓琳. 手足口病112例病例分析[J]. 中国现代医生，2008，46（24）：150-151.

（收稿日期：2013-02-18）