不同湿化方式对不上机气管切开患者痰液性状影响效果比较
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[摘要] 目的 探讨不同湿化方式对不上机气管切开患者痰液性状的影响效果。 方法 选取2013年1月～2015年10月重庆市垫江县人民医院收治的行气管切开的患者54例，所有患者均未进行机械通气。采用随机数字表法将患者分为两组，观察组和对照组，每组各27例。观察组采用输液泵持续恒温湿化进行气道湿化；对照组采用间歇性人工气道内滴入常温湿化液进行气道湿化。治疗两周后，观察并比较两组患者的血氧饱和度及动脉血氧分压，比较两组的湿化效果，如痰痂形成、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染及湿化程度。 结果 治疗后第3天，观察组1例患者感呼吸困难，予上呼吸机，退出本次研究。治疗两周后，观察组血氧饱和度[（97.6±17.1）%]、动脉血氧分压[（88.9±12.8）mmHg]均明显高于对照组[（92.2±11.5）%、（70.2±9.5）mmHg]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；观察组痰痂形成（11.54%）、刺激性咳嗽（7.69%）、呼吸道黏膜出血（7.69%）、肺部感染（0.00%）发生率明显低于对照组（55.56%、48.15%、37.04%、22.22%），差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；观察组湿化良好的Ⅱ度患者所占比例明显高于对照组（80.77%比37.04%），Ⅰ度患者明显少于对照组（7.69%比62.96%），Ⅲ度患者多于对照组（11.54%比0.00%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 持续恒温湿化法可有效降低不上机气管切开患者痰液的黏液度，气道湿化效果显著，值得临床上推广应用。
[关键词] 气管切开；气道湿化；黏液度；持续性；间歇性
[中图分类号] R562.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0116-04
[Abstract] Objective To explore the different ways of wetting on the sputum traits of tracheotomy patients without mechanical ventilation. Methods Fifty four patients with tracheotomy from January 2013 to October 2015 in People's Hospital of Dianjiang County were selected， all of the patients were without mechanical ventilation. According to the random number table method， patients were divided into observation group and control group， with 27 cases in each group. Patients of the observation group were given the airway moist through infusion pump continuously and constant temperature； patients of the control group were given the intermittent airway wetting by normal temperature drops through artificial airway. Blood oxygen saturation and arterial blood oxygen partial pressure of patients in two groups 2 weeks after treatment were observed and compared； wetting effect such as sputum scab formation， irritating cough， respiratory tract mucous membrane bleeding， lung infection and degree of wetting of two groups were compared. Results 3 days after treatment， 1 patient of the observation group felt difficulty to breathing， and was given the breathing machine and out of this study. 2 weeks after treatment， blood oxygen saturation [（97.6±17.1）%]， arterial blood oxygen partial pressure [（88.9±12.8） mmHg] of the observation group was significantly higher than those of the control group [（92.2±11.5）%， （70.2±9.5） mmHg]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； sputum scab formation （11.54%）， irritating cough （7.69%）， respiratory tract mucous membrane bleeding （7.69%）， incidence of pulmonary infection （0.00%） of the observation group were significantly lower than those of the control group （55.56%， 48.15%， 37.04%， 48.15%）， the differences were statistically significant （P < 0.01）； proportion of patients with Ⅱ degree good wetting in the observation group was significantly higher than that of the control group （80.77% vs 37.04%）， and patients with I degree was less than the control group （7.69% vs 62.96%）， patients with Ⅲ degree was more than the control group （11.54% vs 0.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Continuous and constant temperature airway humidification method can effectively reduce the sputum mucous degrees of tracheotomy patients without mechanical ventilation， effect of airway moist is remarkable， which is worthy of clinical application.
[Key words] Trachea incision； Airway moist； Mucus degrees； Continuous； Intermittent
气管切开是抢救危重患者的重要治疗措施之一，患者行气管切开术后气道失去湿化功能，极易造成呼吸道黏膜干燥，痰液干涸不易咳出，形成痰痂，甚至阻塞气管套管，从而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。同时，气管切开术侵入操作易引起致病菌直接带入继发肺部感染，人工气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道黏膜，保持呼吸道黏膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法，合理的气道湿化对于确保气管切开患者气道通畅、防止呼吸道感染，故气道湿化尤为重要。目前常用的气道湿化方式为间断湿化，多采用气管内滴注湿化法，湿化液常选择无菌注射用水、无菌生理盐水、0.45%氯化钠溶液、α-糜蛋白酶稀释液等。有研究还采用持续雾化进行气道湿化临床效果显著[1-3]，采用恒温加温方式符合呼吸道对吸入气体温度和湿度的要求，能持续保持气道的湿化[4-7]。为寻求更为有效气道湿化方法，本研究对2013年1月～2015年10月重庆市垫江县人民医院（以下简称“我院”）收治的行气管切开的患者为研究对象，比较不同气道湿化方法的湿化效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2015年10月我院收治的行气管切开的患者54例，其中男39例，女15例；年龄50～85岁，平均（49.5±12.9）岁；气管切开时间15～90 d，平均（37.5±10.1）d。颅脑损伤20例，帕金森综合征5例，脑出血16例，食管癌术后13例。排除肺部原有疾病、胸腹联合伤、充血性心力衰竭、使用呼吸机支持等患者。采用随机数字表法将患者分为两组，观察组和对照组，观察组27例，其中男18例，女9例；年龄52～85岁，平均（50.9±11.2）岁；气管切开时间15～90 d，平均（38.7±11.5）d；颅脑损伤9例，帕金森综合征3例，脑出血9例，食管癌术6例。对照组27例，其中男21例，女6例；年龄50～83岁，平均（49.2±9.3）岁；气管切开时间15～90 d，平均（36.3±12.7）d；颅脑损伤11例，帕金森综合征2例，脑出血7例，食管癌术7例。两组患者性别、年龄、气管切开时间及疾病类别比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究中两组患者均知情同意并签署知情同意书，且本研究经我院医学伦理会审核通过。
1.2 湿化方式
观察组采用输液泵持续恒温湿化进行人工气道湿化，湿化液选用0.45%氯化钠溶液，操作方法为：将湿化液悬挂在输液架上，把一次性输液泵管插入瓶口，排气后安装于输液泵上，并使输液泵管流经输液恒温器，把恒温器的温度恒定在32～36℃范围内，剪掉输液泵管的针头，并将其前端插入人工气道内5～8 cm，缓慢滴注湿化液，流速为3～8 mL/h，定时吸痰并密切观察痰量和痰液黏稠度的变化，根据痰液黏稠度调节湿化液的滴速，但滴速不宜过快。
对照组采用间歇气道内滴入常温湿化液进行气道湿化，湿化液选用0.45%氯化钠溶液。用一次性注射器按注射法抽取0.45%氯化钠溶液30 mL，常温下30～60 min推注3～5 mL湿化液及在每次吸痰前后注入湿化液3～5 mL，根据痰液的黏稠度增加或减少湿化液的用量。
两组患者在进行气道湿化的过程中，室温保持在20～22℃，湿度为60%～70%。
1.3 观察指标及评价标准
治疗两周后比较观察两组的湿化效果，观察指标：①血氧饱和度及动脉血氧分压：每小时监测1次。②痰痂形成：痰液滞留堆积形成的固状物。③刺激性咳嗽：进行气道湿化后，患者出现连续性咳嗽。④呼吸道黏膜出血。⑤肺部感染：肺部听诊有杂音，或痰液检测明确存在感染。⑥湿化程度：Ⅰ度（湿化不足）：吸痰管插入困难，痰黏稠、量少、不易吸出或咳出，肺部呼吸音粗或有干鸣音，导管内可形成痰痂，患者出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁、紫绀、脉搏氧饱和度下降；Ⅱ度（湿化良好）即吸痰管插入顺利，痰液稀薄、量适中、易吸出或咳出，患者肺部呼吸音清晰，呼吸通畅；Ⅲ度（湿化过度）即吸痰管插入顺利，痰液稀薄，呈泡沫状或水样，量多，吸之不尽，患者频繁咳嗽，烦躁不安，出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降，肺部有大量湿音，血压改变。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后两组肺功能情况比较
治疗后第3天，观察组1例患者感呼吸困难，予上呼吸机，退出本次研究。治疗2周后，观察组血氧饱和度明显高于对照组，且动脉血氧分压也明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 治疗2周后两组患者治疗效果比较
治疗2周后，观察组痰痂形成、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染发生率明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
2.3 两组患者湿化程度比较
观察组湿化良好的Ⅱ度患者明显多于对照组，I度患者明显少于对照组，Ⅲ度患者稍多于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
3 讨论
无论是呼吸系统疾病、颅脑外伤，还是其他系统的重症患者，都面临着气管切开人工气道机械通气的可能。正常情况下，鼻咽、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，然而气管切开后，使其加温、湿化功能丧失，吸入的气体必须由下呼吸道来加温和湿化，因此下呼吸道水分丢失增加[8]。同时，由于气体无法通过上呼吸道湿化而直接进入肺内，极易导致呼吸道干燥、痰痂等；同时使纤毛清除功能受损加重，呼吸道弹性降低、小气道塌陷，导致肺部感染、肺不张等肺部病变[9-10]，因此保持气道黏膜湿润非常重要。目前，气道湿化的方法有湿方纱法湿化法、雾化加湿、气道内直接滴注加湿、间断推注湿化法、超声雾化等[11-14]，加湿效果各家报道不一。黄湘晖等[15]通过比较常规的间歇气道滴注与持续雾化的气道湿化效果发现，采用持续雾化进行气道湿化临床效果显著，保证了患者的安全和舒适；陈凤佳等[16]研究发现，在患者气管切开非机械通气期间，相比于传统的湿方纱法湿化法和气道内间断滴注湿化液，采用湿化装置及管道文丘里、T管装置进行湿化更能降低痰液的黏稠度，提高患者的舒适度；刘容等[17]研究发现，与间断推注湿化法相比，输液管持续滴注法克服了每次滴药量大，引起患者刺激性喘息、咳嗽及由于刺激性咳嗽，把部分湿化液咳出，影响湿化效果等缺点。由此可见，持续气道湿化可以更好地湿化气管切开术后非机械通气患者的气道。因此，在本次研究中，笔者对观察组患者采用了输液泵持续气道湿化，进一步证实了持续性气道湿化的气道湿化效果明显优于间断推注湿化法。
由于人体吸入的气体温度一般为32～35℃，气管切开后，患者丧失了正常的上呼吸道气体加热的功能，因此在进行人工气道湿化时，应首先对滴入或吸入气道的液体或气体进行加温，减少冷空气对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度平稳地升至体温水平，并达到维持纤毛正常摆动的温度要求[18]。江方正等[19]研究表明，在氧疗中吸入气湿化程度与气体温度成线性关系，吸入气温度越高，其湿化程度也越高，而采用恒温加湿法对吸入气体进行了加温加湿，气体的温度和湿度比采用雾化加湿要好，故效果优于气切面罩型医用雾化器[20]。本次研究中，观察组采用输液泵持续气道湿化，同时采用恒温器将湿化液的温度恒定在32～36℃范围内；而对照组仅采用传统的间歇性人工气道内滴入湿化液，结果发现，观察组血氧饱和度、动脉血氧分压均明显高于对照组，观察组痰痂、刺激性咳嗽、呼吸道黏膜出血、肺部感染发生率均明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。此外，湿化液的选择也极为重要，目前常用于临床的湿化液有蒸馏水、无菌注射用生理盐水、0.45%氯化钠溶液和0.9%氯化钠溶液。传统的湿化液是将庆大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松等药物加入灭菌生理盐水中的联合湿化液，然而在湿化液中加入庆大霉素，虽有利于预防肺部感染，却可能导致抗生素的滥用和耐药菌株的增加，加入α-糜蛋白酶，虽有利于稀释痰液易咳出或吸引出，但有学者提出α-糜蛋白酶可能损伤气道黏膜[21]。而实验结果表明，无菌注射用水主要用于气道分泌物黏稠、脱水较多、高热等患者，但其对气道刺激性较大，若用量较大，极易造成气道细胞水肿，增加气道阻力[22]。1.25%碳酸氢钠溶液是碱性液，具有皂化功能，可在局部形成弱碱性环境，使形成的痰痂软化，痰液变稀薄，其效果可能优于生理盐水，且陈秋萍[4]的研究也表明了1.25%碳酸氢钠溶液具有良好的气道湿化效果，但碳酸氢钠液具有抗酸性，大剂量使用可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐，严重者可致碱中毒、加重肺水肿，因此临床上较为少用。0.9%氯化钠溶液作为湿化液进入呼吸道后，水分蒸发成为高渗溶液可引起支气管水肿，氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛运动，痰液脱水、变稠，不易咳出，从而促进了痰痂的形成，减弱了呼吸道的防御功能，而0.45%氯化钠溶液再浓缩后浓度接近生理盐水，对气道的刺激作用极小，可有效降低痰液黏稠度，保持纤毛运动性，保证呼吸道防御能力，有效避免了肺部感染的发生[21，23]。
湿化效果的评价标准为痰液黏稠度是否降低和引流是否通畅[24]，气道湿化后若分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，且没有痰痂或黏痰块咳出，提示湿化满意；若痰液过分稀薄、频繁刺激性咳嗽，肺部和气管内闻及音或痰鸣音，需要经常吸痰，说明湿化过度，应适当减少湿化量，反之则湿化不足[25]。本次研究中，观察组湿化良好的患者所占比例明显高于对照组，湿化不足的患者明显少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），可见采用持续恒温法进行气道湿化的效果明显优于传统的间断湿化法。
综上所述，持续恒温0.45%氯化钠溶液道湿化法可有效降低不上机气管切开患者痰液的黏液度，降低不良反应的发生率，保证肺功能，气道湿化效果显著，值得临床上推广应用。
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（收稿日期：2015-11-28 本文编辑：赵鲁枫）