腹腔镜下联合手术72例临床分析

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作者：李嘉根 王卫军 李智涛

【关键词】 腹腔镜;联合手术

［摘要］目的探讨腹腔镜下联合手术的优越性和临床应用价值。方法回顾性分析我院2003年1月至2006年1月间进行的72例腹腔镜下联合手术的临床资料，其中胆囊切除术联合阑尾切除术25例;胆囊切除术联合肝囊肿开窗术11例;胆囊切除术联合腹股沟疝修补术5例;胆囊切除术联合右半结肠切除术1例;胆囊切除术联合小肠破裂修补术1例;胆囊切除术联合子宫全切除术3例;胆囊切除术联合卵巢囊肿、良性畸胎瘤10例;胆囊切除术联合肾囊肿开窗术10例;肝囊肿开窗术联合肾囊肿开窗术3例;肾囊肿开窗术联合阑尾切除术3例。结果 72例腹部联合手术均顺利完成，2例胆囊切除术联合腹股沟疝修补术术后出现阴囊血肿，其余均无严重并发症，恢复顺利，疗效满意。结论腹腔镜下联合手术是安全的、有效的和经济的，值得临床推广普及。

［关键词］腹腔镜;联合手术

Analysis of laparoscopic combined surgery in72cases

LI Jiagen，WANG Weijun，LI Zhitao.

Minimal Invasive Surgery Center，The First People's Hospital of Wenling.Wenling317500，China

［Abstract］ Objective To discuss the superiority and clinical value of laparoscopic combined surgery.Method Clin-ical data of72cases undergone laparoscopic combined surgery from January2003to January2006in the hospital were analyzed retrospectively.25of the72cases were undergone cholecystectomy combined appendectomy，11cholecystec-tomy combined fenestration for hepatic cyst，5cholecystectomy combined inguinal hernia repair，1cholecystectomy combined right semi-colectomy，1cholecystectomy combined enteric rupture repair，3cholecystectomy combined hys-terectomy，10cholecystectomy combined oophorocystectomy and benign teratocarcinoma removal，10cholecystectomy combined fenestration for renal cyst.3fenestration for hepatic cyst combined renal cyst，and3fenestration for renal cyst combined appendectomy.Results All the72combined surgery were successful.2patients had scrotum hematoma after cholecystectomy combined inguinal hernia repair.The rest had no severe complications，and recovered soon.Conclusion Laparoscopic combined surgery is safe，effective and economical.It is worth to spread and popularize.

［Key Words］ laparoscope;combined surgery

近年来，腹腔镜手术经过不断的技术改进和器械更新，在国内外发展迅速。腹腔镜手术具有创伤小，恢复快等优点，且有远距离操作的优势，在联合手术更具优越。我院自2003年1月至2006年1月，行腹腔镜下联合手术72例，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组72例患者，男28例，女44例;年龄26～78岁，平均年龄47.3岁。疾病种类和手术类型见表1。

1.2手术方法

1.2.1麻醉和

所有病人均采用气管插管静脉复合麻醉。上腹部手术采用头高脚低位，下腹部采用头低脚高位，需经会手术采用截石位，根据需要行左侧卧位或右侧卧位，以达到充分暴露手术部位。

1.2.2手术原则

手术按照先无菌后污染的顺序进行;同类手术以重要脏器、难度大的先进行。严格按照操作规范，用气腹针经脐孔建立气腹，常规脐部穿刺管放置镜头为观察孔，根据不同手术部位选择3～5个5～10mm的操作孔。

1.2.3两种病变均位于上腹部的手术

如胆囊切除术联合肝、肾囊肿开窗术，肝肾囊肿开窗术，先行胆囊切除术或肝囊肿开窗术，利用原有的穿刺管再行其他手术，只有在处理左肾囊肿时于左腋前线平脐增加1个5mm的穿刺管就能完成手术。

1.2.4上腹部联合下腹部的手术

如胆囊切除术联合阑尾切除术、子宫全切除术和附件手术，均先4孔法切除胆囊，再以剑突下穿刺管为观察孔，于下腹部增加1个5mm的穿刺管均能完成手术;而胆囊切除术联合右半结肠切除术，先行右半结肠切除术，利用原有的操作孔就能完成胆囊切除。

1.2.5胆囊切除术联合腹股沟疝修补术

本组腹股沟疝修补术均行经腹腹膜外补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP），脐孔及平脐腹直肌外侧3孔先行TAPP，再于剑突下增加1个10mm的穿刺管完成胆囊切除手术。

2结果

72例联合手术均顺利完成，平均手术时间、术后平均排气时间及术后平均住院时间见表1。仅2例胆囊切除术联合腹股沟疝修补术术后出现阴囊血肿，经穿刺后治愈，其余均无严重并发症。仅1例胆囊切除术联合子宫全切除术和1例胆囊切除术联合右半结肠切除术术后使用止痛剂，其余均未使用。表1联合手术类型及结果分析（略）

另外，我们对随机抽取同期进行的50例单纯腹腔镜胆囊切除术进行分析:平均手术时间为40min，术后未用止痛剂，术后平均排气时间21h，术后平均住院时间2.8d，术后无并发症，联合手术与单纯腹腔镜胆囊切除术在术后平均排气时间、术后平均住院时间及并发症等相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术 ［1］ 。传统的腹部联合手术早已存在，但局限于只能处理两个或两个以上相邻或相近的病灶，当病灶相距较远时，在同一切口下手术往往难以进行，只能另作切口或再次手术，增加了患者痛苦和创伤及增加了经济负担，腹腔镜手术利用其器械的长度及转角的灵活性，克服了这个局限性，在不增加穿刺器或只增加1～2个5～10mm穿刺器就能有效地处理腹腔内多个病灶。据文献报道 ［2-6］ 及我院72例临床实践表明，腹腔镜联合手术具有以下几方面的优点:①充分发挥了腹腔镜手术的优点:创伤小、痛苦轻、肠道功能恢复快、可早期下床活动、住院时间短、伤口美观等;②单次住院、单次检查、单次麻醉及术前准备，一次性联合手术就能完成多个部位的病变;③避免了多个脏器病变由多个科室反复开刀对病人造成巨大痛苦和创伤;④减少费用重复支出，降低了医疗费用，提高了社会效益和经济效益;⑤有利于加强跨学科间的合作和交流，拓宽了腹腔镜手术领域。

手术相关问题:①手术适应证及原则:目前多数学者认为，进行腹腔镜联合手术所处理的病灶有各自明确的手术指征，在保障主要病灶得到安全、有效地处理的前提下，尽可能采用联合手术处理次要病灶。联合手术涉及多个科室疾病，应由多个科室联合完成，应尽量避免在腹腔镜联合手术由一个科室完成各专科疾病的手术，否则由此引起的医疗纠纷和医疗事故对医务人员不利;同时应充分以病人的安全和手术效果为前提，不顾治疗效果，盲目追求腹腔镜联合手术是错误的、危险的 ［1］ 。②联合手术操作和切口设计原则:严格遵循外科手术操作原则，先无菌后污染，先复杂后简单，先主要手术后附带手术，考虑手术治疗总目的，注重结果 ［7～8］ 。穿刺孔的选择，以脐部为观察孔，主辅穿刺孔尽量远离手术操作区，灵活把握，综合考虑，使手术更省时、切口更美观 ［7～8］ 。笔者认为，只要多个病灶均有手术指征，而各病灶均能在腹腔镜下完成，患者能耐受腹腔镜手术治疗，遵守操作原则，均可行腹腔镜腹部联合手术。浙江大学医学院附属邵逸夫医院杨鹏、牟一平等对此也持同样观点 ［9］ 。

本组病例与同期单纯腹腔镜胆囊切除术50例相比，胆囊切除术联合阑尾切除术、肝肾囊肿开窗术、附件肿瘤切除术及以胆囊切除为主要或与胆囊切除同类别的手术与单纯胆囊切除术相比，患者在平均手术时间、术后平均排气时间、术后疼痛使用止痛药及术后平均住院时间未见明显增加。国内有关文献报道也得出同样的结论 ［5-6］ 。

因此，腹腔镜腹部联合手术只要严格遵循外科手术操作原则，遵守多科室共同完成的原则，较腹腔镜单一手术更具有优越性，使患者受益程度成倍增加，社会效益和经济效益显著，值得临床推广普及。

参考文献

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2王秋生，邓绍庆，李恩宽，等.腹腔镜联合手术［J］.中华外科杂志，1997，35（2）:84-88.

3周荣军.腹腔镜胆囊切除术联合手术［J］.中国普通外科杂志，2002，11（4）:249-250.

4Zarba ME，Meli L，Forti A，et al.Cholelithiasis and renal cysts: simultaneous laparoscopic treatment［J］.Chir Ital，2003，55（4）: 561-564.

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8董志涛，江道振，仇明.腹腔镜联合手术的现状［J］.国外医学外科学分册，2005，32（5）:371-373.

9杨鹏，牟一平.腹腔镜联合手术51例分析［J］.浙江医学，2005，27（1）:49-50.