重症监护室ICU)患者的镇痛镇静治疗

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摘要：重症监护室（icu）患者多处于强烈的应激状态中，病情危重，其常因自身严重疾病影响/治疗中各种有创操作/创伤/气管插管及机械通气/被约束于床上及各种环境内噪音灯光/及对疾病的恐惧等引发疼痛和烦躁，而疼痛和烦躁常伴随有高血压/心动过速/呼吸急促/消化道应激/免疫抑制/颅内高压等不利的生理反应.进而影响治疗及疾病恢复，常需应用药物进行镇痛镇静治疗，减轻应激反应，促进疾病的恢复。并且很大一部分患者对ICU治疗期间保留有痛苦记忆，镇静治疗行顺行遗忘可以很好的减轻各种痛苦. 故而镇静及镇痛治疗已成重症患者的常规治疗。

关键词：重症监护室（ICU）；镇静；镇痛

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0224-01

1ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义

镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担[1]。

2常用镇静、镇痛剂选择

2.1常用镇静剂： 1.苯二氮卓类 （1）安定 抗焦虑药和抗惊厥药。有镇静、催眠和抗惊厥作用。半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，长期应用可致依赖性，一般多用于惊厥患者单次镇静。（2）咪达唑仑：具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，起效快，维持时间短，清醒相对较快，而且无输注综合征，不增加脂肪负荷，顺行性遗忘作用强，是ICU较理想的镇静药物。2.异丙酚：临床应用剂型为水溶性乳剂。中心静脉单独给药，起效快，时效短，苏醒快，无蓄积，用药时注意循环系统影响及呼吸抑制，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症， ICU患者在快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂 。3.苯巴比妥：主要用于催眠、镇静和抗惊厥。小剂量可镇静，中剂量可催眠，大剂量可抗惊厥，还可用于抗癫痫发作。但久用成瘾，多次连用可蓄积中毒，肝肾功能不良者应慎用，目前该类药物很少在ICU中应用。4.冬眠合剂：常用于脑外科术后及颅脑损伤的病人，也有很好的镇静作用. 5. α2受体激动剂： 右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨， 同时该药有一定镇痛作用，该药是目前惟一兼备良好镇静和镇痛作用的药物[4]。

2.2常用镇痛药物：ICU镇痛常用阿片类镇痛剂 1.盐酸吗啡：起效迅速，效果好，可控，但对低血容量病人易引起低血压。2.哌替啶：有镇静催眠及解除平滑肌痉挛的作用。3.芬太尼是人工合成的阿片类激动剂，作用比吗啡强75～125 倍且作用时间短，代谢无活性、无毒，不良反应小，对血流动力学影响轻微，能抑制气管插管时的应激反应。[3]4..瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。对呼吸有抑制作用，但停药后可较快恢复自主呼吸。

3镇静水平及疼痛评估

3.1镇静效果评估：目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。Ramsay评分是临床应用最广泛的镇静评分标准[2]。分为6级，镇静指数2和3为理想的镇静水平。

3.2疼痛评估：ICU内患者疼痛评估主要依靠主观指标。包括疼痛部位、特点，加重、减轻因素和强度。常用评估方法有：（1）视觉模拟法；（2）数字评分法；（3）面部表情评分法；（4）语言评分法。

4治疗进展

4.1程序化镇静：程序化镇静是指以镇痛为基础、有镇静计划和目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。镇静方案设计的关键是个体化评估，镇静方案设计的基础是镇痛。

4.2药物的联合应用常联合应用咪达唑仑及芬太尼或。咪达唑仑与芬太尼联合应用镇静、镇痛治疗，起效快、代谢快、副反应少，可降低药物反应，作用于ICU患者能保持满意的镇静镇痛效果，有效率100%，Ramsay评分理想。也有研究指出对机械通气的患者以右美托咪定为基础的镇静能提高咪达唑仑的镇静效果，联合使用咪达唑仑也只需要很低的剂量[4]。

4.3镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用。

5小结

危重症患者对镇静、镇痛的需求越来越引起医务工作者的重视。国外学者调查表明：离开ICU患者中50%保留对ICU经历痛苦记忆，70%患者在ICU中存在焦虑和激惹，因此，我们在治疗病人过程中必须仔细观察病情和各项监测指标，减轻或消除病人的痛苦和恐惧感，注意镇静水平调整，避免药物毒副作用和药物过量、药物蓄积，使镇静镇痛剂在临床中的应用恰到好处，使他们不感知或遗忘其危重阶段的多种痛苦，有利于疾病的更好恢复.

参考文献

[1]中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）

[2]1Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，et al. Delinum in mechanically ven2tilated patients：validity and reliability of the confusion assessmentmethod for the intensive care unit（CAM2ICU）. JAMA，2001，286（21）：2703-2710

[3]姚尚龙，王俊科. 临床麻醉学. 北京：人民卫生出版社，2004：92

[4]田昭涛，黄鹤.盐酸右美托咪定用于机械通气患者镇静的临床观察.中国药物警戒，2010，7 （9）：515-516