胃异位胰腺1例分析并文献复习

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[摘要] 胃异位胰腺常无特殊的临床症状，常于行胃镜检查时发现，由于病变多位于黏膜下层，胃镜病理活检难于确诊，临床确诊依赖于超声内镜及内镜下治疗后术后病理活检。随着消化内镜技术的发展，由于黏膜下剥离术能完整大块地切除病变组织，获得病理诊断，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有效且安全的诊治手段。

[关键词] 胃异位胰腺；超声内镜；术后病理活检；黏膜下剥离术

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）18-0126-03

Analysis of a case of gastric heterotopic pancreas and literature review

LIU Hui HU Jianfang CHEN Jianyong GONG Zhibin

Department of Gastroenterology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Gastric heterotopic pancreas often has no special clinical symptoms and is usually found in the gastroscopy. As the lesion is usually located in the submucosa， it is difficult to diagnose by gastroscopic biopsy. The clinical diagnosis depends on ultrasound endoscopy and pathologic biopsy after endoscopic treatment. With the development of digestive endoscopy technology， submucosal dissection has become an effective and safe means of diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas， since submucosal dissection can complete remove the lesions to obtain pathologic diagnosis.

[Key words] Gastric heterotopic pancreas； Ultrasound endoscopy； Postoperative pathologic biopsy； Submucosal dissection

位胰腺也称为迷走胰腺或副胰，是指与主要的胰腺完全分离的孤立的胰腺组织。异位胰腺可发生在任何年龄段，胃及十二指肠是其好发部位，异位胰腺的临床表现并不具有特征性。胃镜检查发现胃异位胰腺好发于胃窦，一般位于距幽门5 cm以内的胃窦大弯侧，呈半球状或圆锥状，常伴有中心凹陷，此为胰腺组织的导管开口处，是本病的特征。胃异位胰腺以黏膜下层起源最为多见，超声内镜提示病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，可见高回声斑点。病理形态特点是由正常胰腺腺泡和导管相似的结构组成，在组织学上常位于黏膜下层及肌层，也可伸展至浆膜层。随着消化内镜技术的发展，黏膜下剥离术能完整大块地切除病变组织，获得病理诊断，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有效且安全的诊治手段。

1 临床资料

患者，彭X，男性，19岁，因干呕7个月余入院。患者7个月前开始饭后或受凉后出现短暂性干呕，呕吐后症状缓解，严重时1天干呕4～5次，无呕吐物、呕血，无腹痛腹泻、反酸嗳气，无胸闷胸痛、咳嗽咳痰，无黑便及血便，上诉症状间断出现，未予注意，遂于2016年12月8日于当地市第一人民医院行超声胃镜示病变呈低回声，低回声病变大部分位于黏膜层，小部分位于黏膜下层。诊断考虑胃窦前壁肿物，纤维瘤？当时未予以治疗。为进一步诊治于2017年4月10日收入院。患者既往有乙肝大三阳病史，未治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病史。无特殊不良嗜好史。入院体检：T：36.5°C、P：80次/min、R：20次/min、BP：140/85 mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。辅助检查：血常规示WBC：5.1×109/L、N：0.51、Hb：147 g/L、PLT：260×109/L，肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。乙肝示HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+。HBV-DNA：1.453×109 IU/L，AFP、CEA、CA199示正常。心电图：正常。胸片示正常。上腹部CT平扫+增强未见明显异常。胃镜示胃窦前壁可见一黏膜隆起病灶，大小为1.3 cm×1.3 cm，无蒂，表面光滑，用活检钳推之可活动。考虑胃窦黏膜下肿瘤性质待定。遂于2017年4月14日在镇静麻醉下行胃窦黏膜下肿瘤剥离术。先用Dual刀行肿瘤周边黏膜标记，再用甘油果糖及靛胭脂行黏膜下注射，发现病灶中央部抬举征不明显，病灶周边黏膜抬举明显，用Dual刀行黏膜剥离，找到黏膜下白色肿块，进一步剥离，手术顺利，剥离面底部干净，无出血，用钛夹夹闭创面，结束手术，患者安返病房。肿块组织直径约1.3 cm×1.3 cm，完整送检。术后病理组织示胃窦异位胰腺组织。见封三图8～10。

2讨论

2.1 异位胰腺的病因

异位胰腺也称为迷走胰腺或副胰，是指与主要的胰腺完全分离的孤立的胰腺组织，拥有独立的血液供应和神经支配[1]，可能是从胚胎的胰芽衍生而来[2]。关于异位胰腺的发病机制尚有争议，目前主要有两种理论，一是胰腺原基在胚胎发育过程中，小部分随着原肠道的转位等运动与胰腺原基逐渐分离，在邻近的胃、肠壁或肠系膜等处形成异位的胰腺组织；二是胃肠道的胚胎多能间充质干细胞组织的不恰当表达导致异位胰腺形成[3]。

2.2好发年龄及部位

异位胰腺可发生在任何年龄段，男性是女性的2～5倍。胃及十二指肠是其好发部位，以胃窦及十二指肠球部最常见，合计占50%以上，也可见于空肠、回肠、 Meckel憩室、肠系膜、食管、胆道、脾脏及小肠憩室等，极少数可见于肺、纵隔、肾上腺、阑尾、腹壁、大网膜、精索等。

2.3临床表现

异位胰腺的临床表现并不具有特征性[4]，文献显示结节>1.5 cm有临床症状，达6 cm以上要考虑异位胰腺囊肿或恶变。如出现临床症状，主要与其所在部位、体积大小、黏膜受累情况以及异位胰腺组织发生的胰腺疾病有关。（1）最为常见的并发症是异位胰腺炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、腹部不适、消化不良等类似上消化道溃疡的症状，有时表现为严重的持续性疼痛，没有明显的规律性和周期性，内科治疗常效果不明显。有人认为这也可能是由于异位胰腺位于胃、十二指肠时，位于黏膜下的异位胰腺压迫浅层黏膜致消化道壁异常及其本身分泌的胰液中消化酶的作用，引起慢性胃炎、消化性溃疡所致。（2）消化道出血：较为常见，由于外伤、异位胰腺组织的炎症、胰液直接破坏组织、异位胰腺周围胃肠道黏膜充血、糜烂或侵蚀胃肠道黏膜血管所致。也可并发消化道炎症、溃疡、出血和梗阻，甚至癌变。（3）梗阻病变：如幽门部引起幽门梗阻，肝胰壶腹部引起胆道梗阻，位于肠道可引起肠梗阻或回肠部引起肠套叠等。（4）囊性变、坏死，甚至恶变形成管腺癌、腺瘤、腺癌。

2.4胃镜表现

胃镜检查发现胃异位胰腺好发于胃窦，一般位于距幽门5 cm以内的胃窦大弯侧，呈半球状或圆锥状，常伴有中心凹陷，此为胰腺组织的导管开口处，是本病的特征[5]，有时形成憩室。较小的异位胰腺表面光滑，但是大多数伴有漩涡状的凹凸，而且好发于胃窦。较大的异位胰腺有时伴有脐样凹陷，位于胃体大弯[6]。因胃异位胰腺多起源于黏膜下层乃至肌层，而内镜下病理活检较为表浅，只能取至黏膜层，难于取到黏膜下层的胰腺组织，病理结果常为假阴性。

2.5超声内镜特征

超声内镜（EUS）由于可以清楚显示消化道管壁各层结构及病变的来源和性质，为异位胰腺的诊断提供了更准确的诊断途径。有文献报道超声内镜联合胃镜诊断异位胰腺，结果与病理诊断符合率比较可达86.8%[7]，超声内镜可以清晰地显示胃壁的5层结构，由内到外依次为：第一层黏膜层，强回声；第二层黏膜肌层，低回声；第三层黏膜下层，强回声层；第四层固有肌层，低回声层；第五层浆膜层，强回声层。胃异位胰腺以黏膜下层起源最为多见[8]，少数可起源于肌层、浆膜层和黏膜层，病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，可见高回声斑点，散布于黏膜、黏膜下层和肌层，部分病例能见到导管样结构（类似于胰管回声，彩色多普勒血流图或能量图无血流信），源于黏膜下层的病灶，其后方肌层常见明显增厚，但浆膜完整无缺[9]。故超声内镜对胃异位胰腺的诊断有重要的价值[10]。

2.6病理特征

异位胰腺大体标本呈淡黄色、灰黄色，圆形或不规则形状，质地较韧。病理学上分为腺泡为主型、腺泡导管混合型和以胰腺导管及增生平滑肌为主型三型[11]。病理形态特点是由正常胰腺腺泡和导管相似的结构组成，在组织学上常位于黏膜下层及肌层，也可伸展至浆膜层。部分结节可见团巢腺泡状细胞包绕小肠腺体，亦可发现腺泡组织围绕神经和胰岛周围的脂肪组织。多数异位胰腺间质可见不同程度平滑肌增生，直径达6 cm以上，则有异位胰腺囊肿及恶变可能，偶见癌变组织中可见异位胰腺癌细胞。

2.7治疗

胃异位胰腺的治疗应根据有无并发症或异位胰腺的大小和浸润深度决定。对于较小的无并发症者建议随访观察[12，13]。对于大于2 cm或有并发症的要进行治疗。异位胰腺既往的治疗方式多为外科手术，手术方式视病变位置、大小、程度而定，因为手术本身既有诊断价值，又可避免可能的并发症，但手术创伤较大，目前随着消化内镜技术的发展，以及超声内镜能够较为准确地判断消化道黏膜下隆起的来源，大部分异位胰腺可以通过内镜下治疗：黏膜下切除术、黏膜下剥离术以及内镜隧道技术。对于病变起源于黏膜层的可采用黏膜下切除术（EMR）[14-16]。由于大部分异位胰腺起源于黏膜下层，无包膜且呈浸润性生长，EMR 整片切除困难，增加残留与复发风险，可行黏膜下剥离术，国内报道黏膜下剥离术（ESD）能完整大块地剥离病变组织[17，18]，很少出现出血、穿孔等并发症，随访未见复发，并能完整地行病理组织活检。但黏膜下剥离术（ESD）作为一种内镜下微创手术，操作难度较高，对操作人员的技术要求较高。对于少部分起源于固有肌层的病变，可采用近几年来新开展的内镜隧道技术[19]，内镜隧道技术是指内镜在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术。

综上所述，胃异位胰腺好发于各种年龄，常无特殊的临床症状，常于行胃镜检查时发现，由于病变多位于黏膜下层，胃镜病理活检难于确诊，临床确诊依赖于超声内镜及内镜下治疗后病理活检。随着消化内镜技术的发展，由于黏膜下剥离术能完整大块地切除病变组织，获得病理诊断，黏膜下剥离术成为胃异位胰腺有效且安全的诊治手段。

[参考文献]

[1] Lack EE. Congenital and developmental abnormalities of the pancreas.In：Pathology of the pancreas，gallbladder，extrahepaticbiliary，and ampullary region[M]. New York：Oxford University Press Inc，2003：44-62.

[2] 郑芝天，林三仁.胃肠病学[M]. 第3版.北京：人民卫生出版社， 2000.

[3] 刘忆，赵光耀，陈卫昌. 胃异位胰腺误诊为胃间质瘤的临床分析[J]. 浙江临床医学， 2016，18（3）：543-544.

[4] 张子旭，高峰，冯燕. 异位胰腺临床症状以及内镜下特点分析[J].中华消化病与影像杂志（电子版），2016，6（1）：10-12.

[5] 施勇，钱金岳，陈吴兴. 异位胰腺的临床解剖与外科治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11：161-163.

[6] 芳野纯治，浜田勉，川口实. 内镜诊断与鉴别诊断图谱.上消化道[M].第2版.王轶淳，孙明军译.辽宁： 辽宁科技技术出版社，2014.

[7] 张金敏，葛存锦，仝巧云. 胃镜及超声胃镜对胃异位胰腺的诊断价值[J].世界华人消化杂志，2014，22：2918-2921.

[8] Raddaoui E，Al-Sharabi A，Almadi MA. Cytology findings in pancreatic heterotopia，a potential pitfall for malignancy：A case report and literature review[J]. Saudi J Gastroenterol，2015，21（2）：116-118.

[9] 金震东，李兆申. 消化超声内镜学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2011.

[10] 程斌，金震东，邹晓平，等. 上消化道黏膜下肿瘤的内镜超声随访研究[J].世界华人消化杂志，2004，12：1155-1158.

[11] 赵苏苏，余泽前，王剑蓉，等. 异位胰腺的临床特点及病理特征：附36例报告[J]. 中国普通外科杂志， 2013， 22（3）：337-339.

[12] Ormarssan OT，Gudmundsdottir I，Marvik R.Diagnosis and treatment of gastric heterotopic pancreas[J]. Word J Surg，2006，30（9）：1682-1689.

[13] 沈阳，王邦茂，方维丽，等. 内镜超声检查术对上消化道异位胰腺的诊治价值[J].中华消化内镜杂志，2010， 27（6）：287-290.

[14] Catalano F，Rodella L，Lombardo F，et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors：Results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer，2013，16（4）：563-570.

[15] Fmgel DO，Gopal D，Weeks DA，et al. Cap-assisted endoscopic submucosal resection of a pancreatic rest[J]. Gastrointest Endosc， 2001，54（6）：782-784.

[16] Khashab MA，Cummings OW，Dewin JM，et al. Ligation-assisted endoscopic mucosal resection of gusmc hetemtopie pancreas[J]. World J Gastroenterol，2009，15（22）：2805-2808.

[17] 周炳喜，李晓芳，王修齐，等. 内镜黏膜下剥离术在胃异位胰腺治疗中的应用[J]. 中国实用医药，2011，6（20）：21-23.

[18] 彭G萍，岳辉，何锋坚，等. 内镜黏膜下剥离术和内镜隧道技术对胃异位胰腺的诊治价值[J]. 中华消化内镜杂志，2013，30：376-379.

[19] 徐美东，姚礼庆，周平红，等. 经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J]. 中华消化内镜杂志，2011，28：606-610.

（收稿日期：2017-05-05）