标准操作流程在医院制度建设中的运用

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摘要：制度建设是医院正常运行的基础，同时也是医疗质量和医疗安全的保障。一套流程上规范、科学的制度不仅能规范医护人员的行为，减少医疗纠纷，更能提高医护人员的工作效率。引入ISO9000，按标准操作流程（SOP）的方式进行制度撰写，为医院制度建设提供了一种切实可行的方法。

关键词：医院；制度建设；标准操作流程；评审

制度建设是医院建设中非常重要的环节，它贯穿于医疗服务、教学科研和行政管理的各个方面，其完善与否直接关系到到医院的医疗质量、医疗安全和经济效益。规范化的制度不仅可以为患者提供同质化的服务，简化服务流程，提高效率，而且还可以减少医疗纠纷和不良事件的发生。目前，大多数医院的制度建设还不是十分规范，没有统一的写作格式和规范化的管控模式；制度制定过程中，制定部门各自为政，制度之间相互冲突，令员工无所适从。该文通过借鉴企业管理中标准操作规程（SOP），规范制度的制定、审批和培训流程，使制度真正能够起到约束作用，为医疗服务提供保障。

1 标准操作流程概述

标准操作流程（SOP），全称是standard operation procedure，是质量管理标准ISO9000中重要的组成部分，是将某一事件按照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作。简而言之，SOP就是规定从经过处理的过程，再到结果的一种工作流程标准化[1]。目的是让操作人员通过相同的程序获得一致的结果。SOP格式下的制度具备以下特点：①统一的写作格式；②规范化的管控；③标准化的制定、修订流程；④统一的审批与批准流程；⑤及时准确的进行。

通过SOP可以让医护人员快速熟识制度，掌握制度操作要领，指引和规范每项诊疗、每次服务，同时也便于管理者对制度的检核。

2 制度建设的依据

制度建设的依据之一是国际联合委员会JCI（Joint Commission International）第四版评审标准的交流与信息管理MCI（Management of Communication and Information）章节中提到医院有书面的政策及条例明确规定医院内部制定及持续管理规章制度和程序的要求，要求每个文件都要有名称、发文日期、修改日期、页数、签署或审核人员和文件编号[2]；依据之二是三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第四章医疗质量安全管理与持续改进章节中的评审标准：要求根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量，要求对制度进行规范化管理，对制定、审核、批准、、修订、作废等有统一的流程，并落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。在细则中还特别要求护理的制度有试行、修改、批准、培训和执行的一系列程序，并有相应的修订标识[3]。

3 标准操作流程的应用

3.1设立独立的质量与安全管理部门 按照医院的组织机构，医院设立品质管理部（简称：品管部），作为全院制度建设的牵头部门。品质管理部在制度建设中的职责主要包括：①负责制度模板的制定；②制度的汇总与制度写作格式的规范；③制度的编码；④对批准的制度进行或作废；⑤负责制度的版本管理等事宜。

3.2各部门按照标准作业流程撰写制度 按照SOP格式制定医院的制度模板，每一个制度都有一个题头，其中题头有医院名称、文件编号、制定单位、制度名称、制定日期等几项，SOP格式下的制度正文内容有9项，见表1。

3.3建立统一的制度审批流程 品管部联合信息部在Office Automation（OA）办公系统中开发制度的电子版审批流程，把制度审批的相关流程进行了规定。在制度的建设中，我们把权责涉及两个及两个以上部门的制度称之为全院性制度，把权责涉及单个部门的制度称之为部门性制度。如图1所示，发起部门完成制度的撰写后，如果该制度涉及其他部门，通过OA向其他部门发起会签请求，如果在会签的过程中发现制度间有矛盾，则通过制度协调会进行协调。会签完毕后由品管部对制度进行初审，初审内容包括内容一致性，语言规范，文件格式等。初审完毕后全院性制度发给院长审批、签署，部门性制度发给分管院领导审批、签署。签署过的制度再次反馈给品管部，品管部对制度进行编号，随后制度在OA上进行上传和。

图1 制度的审批流程

3.4制度的培训 医院进行制度的理论知识培训，培训的内容包括制度制定的背景、制度的内容及注意事项。通过培训让员工掌握制度中的工作流程，熟知自己的工作角色，理论培训结束后，由讲师对员工进行提问。请假的员工通过网上在线课堂学习，课程结束后进行在线考试。医院对核心制度进行模拟演练，采用摄像和照片等方式记录演练过程，结束后进行总结，发现问题，分析原因、总结经验并改进[4]。

4 标准操作流程后的效果

在OA系统中建立"规章制度"专栏，到目前为止，我院SOP格式的全院性制度和部门性制度达600多条，全院性制度和部门性制度全部实现网络，率为100%。品质管理部有专职人员对制度进行管理，包括：上传、删除、更新版本等操作，其他普通员工只能对制度进行查阅，保证员工阅读的制度是最新版本。

在制度的制定过程中，品管部定期对收到的制度中出现的问题在制度培训会上进行反馈，以此为制度修订、完善的依据。

5 讨论

如何使制度真正发挥其整体功效，是我们必须考虑的重要问题。制度的框架系统应是一个闭合、关联和科学的体系，在这个体系中各部分、各部门既各有分工，又相互联系、协调配合，共同发挥作用。制度建设体现的是团队精神，要避免部门林立但相互推诿的现象。虽然我们在制度建设的过程中有严格的制定流程，但是难免会出现制度内容相互矛盾的地方，这就需要进行质量控制，质量控制有3个方面：初期质量控制、过程质量控制和终末质量控制。初期质量控制就是制度制定严格按照规定审批流程执行。过程控制就是在实施过程中发现问题，对制度进行修订，以新的版本进行重新。终末质量控制是指品管部的专职人员收到制度后，要把相关的制度和现有制度做个比较，审核制度间是否有冲突的地方。

制度的建设是一个动态的过程，需要不断进行调整，制定的制度要保证是能用、可行的。因此，制度的制定应该是一个持续改进的过程，而PDCA循环正是持续改进的方法之一。PDCA循环模式最早由美国质量统计控制之父休哈特提出，1950年被美国质量管理专家戴明在全面质量管理工作中广泛应用，被称为"戴明环'。PDCA循环有四个过程，分别是：P（Plan）-计划；D（Do）-执行；C（Check）-检查；A（Action）-行动[5]。我院在制度建设过程中就采用了PDCA的循环理论。

制度最终需要全体员工落实到日常工作中去，如果员工不知晓，不接受，不执行，即使制度再完美，也是一纸空文。这就要求我们不断加强培训，扩大制度知晓程度，使"做我所说，说我所做"的理念深入人心。

参考文献：

[1]钟朱炎. 标准操作规范-SOP介绍（一）[J]. 中国护理管理，2010，10（2）：79-80.

[2]Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals （4th edition）[S]. Joint Commission Resources， Inc. （JCR），2011.

[3]卫生部. 关于印发《三级综合医院评审标准（2011版）》的通知[S].2011.

[4]陈水红，杨小娜，王千米，等. 建立突发事件标准作业流程以提高医院应急能力[J]. 中华医院管理杂志，2012，28（8）：632-634.

[5]李斌，丁碧岚，石祥宇，等.PDCA循环在等级医院评审中的应用[J]. 江苏卫生事业管理，2012，23（6）：30-31.