分级护理制度实施中的问题与建议
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分级护理制度[1]是一项基本的医院管理制度,也是护士实施临床护理的重要依据。我国内地将护理级别分为特级和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,特级护理要求最高,Ⅲ级护理要求最低。根据病情轻重缓急,确定不同护理等级和护理措施,以明确工作重点,分清主次缓急。这项制度实施以来,在提高医疗护理质量,规范护士行为,促进患者康复中发挥了极大作用。但笔者通过对100余家医院和数百名护理人员的走访调查及自身实践,认为在分级护理制度实施过程中,由于确定护理级别的主体为医生,分级依据为病情,实施者为护士,内容和要求倾向于对护士行为的约束和规范,同时还作为护理收费的一项重要依据,因此,在临床实践中出现了不少问题。随着护理工作范围的扩大,患者及家属维权意识的提高,分级护理中存在的问题将不同程度地影响护理工作质量,制约护理学科的发展,不利于护患双方合法权益的保障。分级护理制度需要改革与完善。
问
题
1.护理级别与患者实际需求不符。分级护理制度规定,由医生根据病情轻重缓急来决定患者采用何种护理级别,然后由护士具体执行相应的护理措施,分级护理成了临床一个基本医嘱。由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训,分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[2],往往根据主观感觉或经验确定护理级别,随意性较大。如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之,对实际上护理要求很高而病情又很稳定的瘫痪等患者,医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理。由于确定者的错位,导致部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大[3]。
2.分级护理不当易引发纠纷。由于部分护理级别与患者实际需求存在差距,某些要求又规定得过细(如几分钟必须巡视患者1次),一些维权意识较高的患者,对照护理要求,认为没有得到相应的护理服务,护理工作未按规定执行, 而据此收费更不合理,由此而引发纠纷。近年来,笔者每年都接触到此类投诉和纠纷,其中典型案例是某医院医生为一位上消化道出血患者开具了Ⅰ级护理,在患者病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,患者住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。为满足患者需求及适应当前形势,有些医院开展护理级别公示制[4],向社会公示各级别常规要求,由患者、社会共同监督和评价护理质量,进一步规范护理行为。然而由于分级护理的随意性和主观性较大,医护人员对其界定又存在很大差异,笔者认为纠纷很难避免。
3.分级护理不当影响护理工作严谨性。本次调查未对分级护理不当与护理质量的关系进行相关性研究,但在调查中约90%的护理人员反映,由于护理级别与患者实际护理需求的不一致,一方面护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求,另一方面又使护士觉得对部分生活自理能力强的患者实施相应护理没有实际意义,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,产生麻痹思想,对巡视间隔时间、病情观察、活动范围的限制等一些必要的护理措施未引起足够重视,使护士产生一种不严谨的工作作风,很有可能造成护理质量滑坡,患者意外事故发生。
4.分级护理要求过于死板造成人力资源浪费。我国的护理人力资源十分紧张,远未达到卫生部1978年出台的标准,浙江省2001年调查县及县以上医院床护比例最低1.000∶0.385,最高1.000∶0.548[5]。如何使有限的护理人力资源发挥最大的效益,是护理管理者一直在探索的课题,而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。如Ⅰ级护理要求每15~30 min巡视1次。实际上,同样是Ⅰ级护理患者,有的需要严密观察病情,巡视的时间还应更短;而有的需要集中整块时间的护理,不是蜻蜓点水式的按时巡视。浙江省许多医院为了落实制度,避免纠纷,利于举证,采取挂床头卡签名等办法督促护士按时巡视,值得肯定,但同时也浪费了大量的人力,且并不能真正满足患者需求。Ⅰ级护理患者是否都需要15~30 min巡视1次,在目前护理人力紧张的情况下,值得探讨。
5.根据护理级别收取护理费不甚合理。各地物价部门明确规定了分级护理的内容及价格,如浙江省规定Ⅰ级护理6元/d、Ⅱ级护理4元/d、Ⅲ级护理2元/d。由于上述的各护理级别与护士付出的劳动不一定对等,同一护理级别患者得到的护理服务亦有很大差距,根据护理级别收取高低不同的护理费显然不甚合理。
6.分级护理内容不够完善。随着护理学科的发展,现代护理理论如心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践之中,目前分级护理内容尚局限于疾病护理和生活护理,显然不够完善。
建
议
1.病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定多少时间巡视病房1次,多少时间测生命体征1次,及护理记录频率。由护士长或责任护士根据患者日常生活自理能力(ADL)分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
2.将ADL作为确定护理级别的主要依据。ADL是指人们日常照料自己的衣食住行,保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。内容包括:运动、自理、交流等。ADL评定建议按Barthel指数评定法,该量表简单、可信度高,为常用的标准化日常生活自理能力评定量表。Barthel指数评分结果,分为4个等级。Ⅰ级:100~60分,生活基本自理;Ⅱ级:60~40分,中度功能障碍,生活需要帮助;Ⅲ级:40~20分,重度功能障碍,生活依赖明显;Ⅳ级:20分以下,完全残疾,生活完全依赖[6]。邵爱仙等研究表明[7],不同ADL等级患者的护理时间呈递进关系,差异有显著性,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、简单方便等优点。因此,根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性和可操作性。
3.综合病情观察级别和护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。
4.借鉴香港医院的分级护理方法。我们去年专门实地了解了香港部分医院的分级护理情况。香港的护理级别分四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得我们借签。
参考文献
1 陈维英.基础护理学.南京:江苏科学技术出版社,1997.235.
2 李云霞.医护关系与医疗纠纷的探讨.中华实用医药杂志,2003,15(3):53.
3 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合减少医疗纠纷.实用护理杂志,2002,18(1):71.
4 王秋韵,陈娴洁,张维.分级护理常规公示制的实践与探讨.上海护理,2003,3(1):42_43.
5 胡斌春.浙江省县(市)及县级以上医院护理人力资源现状调查分析.中国护理管理,2002(2):18_20.
6 南登.康复医学.北京:人民卫生出版社,2001.43.
7 邵爱仙,黄丽华,胡斌春,等.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量.中华护理杂志,2004,39(1):36_39.