全膝关节置换术后早期膝前痛相关因素的研究

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摘要：目的通过探讨全膝关节置换术后髌股关节解剖关系与早期膝前痛的相关性，了解术后早期膝前痛的相关因素。方法2009年2月~2012年8月回顾性研究241例全膝关节置换术。术后早期存在行走时膝前痛的患者31例31膝入选实验组，男8例8膝，女23例23膝，年龄（66.3±6.02）岁。术后不存在早期行走时膝前痛的患者30例30膝入选对照组，男9例9膝，女21例21膝，年龄（66.1±6.59）岁。随访时间为6个月,分别记录术后1月、3月、6月X片上股骨滑车角、外侧髌股角、髌股和谐角及髌股指数等多个参数，并作比较研究。结果无论在术后1月、3月还是6月，实验组与对照组在X线片上的股骨滑车角、外侧髌股角比较上并无显著性差异（P>0.05),而在髌股和谐角及髌股指数比较时存在显著性差异（P

关键词：人工全膝关节置换术；膝前痛；髌股关节；解剖关系人工全膝关节置换术(TKA)目前已是比较成熟的手术，然而，有一小部分患者在术后仍会出现膝前痛的症状，这引起了许多关节外科医生的重视，本文即将对其原因作一初步的研究。

1 资料和方法

1.1一般资料TKA术后早期存在行走时膝前痛的患者31例31膝入选实验组，男8例8膝，女23例23膝，术后不存在早期行走时膝前痛的患者30例30膝入选对照组，男9例9膝，女21例21膝。两组根据性别、年龄、BMI、术前3天行走时膝前痛VAS评分、内外翻畸形、手术时间、术后引流量及术中输血量等进行配对。两组患者术前均诊断为膝关节骨性关节炎，有手术适应症，排除手术禁忌。采用膝前正中切口和髌旁内侧入路，不进行髌骨表面置换，均选用PFC-RPF膝关节假体(Depuy公司,美国)，均采用椎管内麻醉。术后均选用相同的镇痛及康复锻炼方法。

1.2观察指标所有参加实验的患者于术后1月、3月、6月均来院拍摄膝关节正位，屈曲30°侧位及屈曲60°轴位片，通过Centricity RIS-PACS系统测量X线片上的多个参数：股骨滑车角[1]（屈膝60°轴位片上，连结股骨内外髁最高点与髁间沟最低点的角度），外侧髌股角（屈膝60°轴位片上，股骨内外髁最高点连线和髌骨外侧面边缘连线相交形成的朝外侧开放的角度），髌股和谐角（屈膝60°轴位片上，股骨滑车角的平分线与股骨滑车沟最深点和股骨最低点的连线之间的夹角，后者位于前者的内侧该角为负值，反之为正值），髌股指数[2]（屈膝60°轴位片上，内侧髌股关节间隙最窄宽度与外侧髌股关节间隙最窄宽度的比值）。

1.3统计学方法数据采用SPSS11.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，显著性检验水准以P＜0.05为差异有显著意义。

2结果

2.1一般临床资料实验组与对照组两组患者在性别、年龄、BMI、术前3d行走时膝前痛VAS评分、内翻畸形、手术时间、术后引流量及术中输血量方面均未见明显统计学差异。

2.2观测指标结果所有患者术后1月、3月、6月来院拍摄膝关节位X线片，通过对3个时间点所摄X线片上股骨滑车角、外侧髌股角等多个参数的测量比较，发现实验组与对照组在股骨滑车角、外侧髌股角的比较上并无显著性差异（P>0.05),而在髌股和谐角及髌股指数比较时存在显著性差异（P

3讨论

在本实验中，全膝置换术后早期膝前痛组与非疼痛组髌股和谐角及髌股指数有显著性统计学差异，提示这两个解剖学参数可能与术后疼痛有关，而此两参数正反应了髌股关节对合关系。通过分析，我们发现引起TKA术后髌骨轨迹异常的原因有：①术中胫骨平台后外侧显露不充分或者相对于外侧平台，如果安装假体的时候胫骨假体后缘对线与内外侧平台后缘一致，将使胫骨假体的内旋，从而使髌骨位置相对偏外，易向外侧脱位[3-4]。②TKA术的入路使伸膝装置软组织的完整性遭到了严重的破坏，而关闭切口时内侧缝合不够紧，使髌骨易向外侧半脱位。③若患者术前就存在的髌骨的半脱位和倾斜，而在术中没有较好的松解外侧支持带及修复内侧支持带，没有较好的矫正髌骨的轨迹，加重了髌骨倾斜或半脱位。那既然明确了引起髌股轨迹异常的原因，我们在术中便可作出相应的预防措施[5]：①在选假体时，我们可以选股骨外侧髁较大较突出、滑车较深较平滑的假体，当髌骨在股骨滑车上滑动的时候，这种假体可以较好的咬合髌骨，增加了髌股关节的稳定性,防止其向外侧半脱位。②在安装股骨侧及胫骨侧假体的时候,要同时兼顾到其各个角度各个平面的对位对线。常规进行外旋3°位股骨截骨或选择已将同等外旋角度融入到设计中的股骨假体。③在术中放置胫骨假体的时候，应充分暴露出胫骨平台，将胫骨侧假体前缘中心与胫骨结节内侧1/3相对应，选择的假体大小应该尽可能覆盖胫骨的截骨面。④术中安装好假体后进行无拇指试验，若髌骨轨迹存在异常要及时进行内外侧软组织的松解或修复。

由此可见，全膝关节置换术后早期髌股关节的解剖关系主要由手术技术决定。因此改善髌股关节对合关系的关键还是要提高骨科医师的手术技术，这样才可以更好的降低全膝关节置换术后膝前痛的发生率。

参考文献：

[1] 曾建伟，沈彬，黄强，等.股骨滑车沟解剖学形态的CT研究[J].中华骨科杂志，2013，33（3）：266-272.

[2] 隋金颇，葛帮荣，杨文锋，等.膝关节参数在膝前疼痛中的意义[J].中国组织工程研究，2013,17（9）：1633-1640.

[3] TanzerM, McLean CA, Laxer E, et al.Effect of femoral component designs on the contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in total knee arthroplasty[J]. Can J Surg, 2001, 44 (2) : 127.

[4] David CP, Deberah BS, Gerard AE. Synoial entrapment: a comp lication of posteriot stabilized TKA [J]. Bone Joint Surg ( Am), 2002, 83(5) :2174-2178.

[5]Gatha MN , Clarke HD , Fuchs R , et al.Factors affecting postoperative range of motion after total knee arthroplasty[J].Knee Surg ,2004 ,17(6) : 196.编辑/王敏