入出境许可证申请书

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中文姓 　 中文名 　 性别 　 出生日期 年 月 日 贴照片处

近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48X33mm

头部宽度：21－24mm

头部长度：28－33mm 拼音姓 　 拼音名 　 民族 　 出生地 　 身份证号码 　 职业 　 所持原证照名称 　 签发机关 　 所持原证照（或居留许可）号码 　 有效期至 年 月 日 境外住址 　 境外联系电话 　 入境事由 　 入境地点 　 入境后目的地 　 境内住址 　 境内联系电话 　 国内外主要亲友 姓　名 性别 年龄 与本人关系 职业 现　在　住　址 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请类型 （1） 港澳居民在内地遗失证件或者证件失效需返回港澳;

港澳居民在港澳地区遗失证件或者证件失效急需来内地的

（2） 内地居民在港澳遗失证件或证件失效需返回内地的

（3） 香港居民在内地所生子女或者内地居民持香港入境事务处发给的入境许可证赴香港定居的

（4） 大陆居民所持往来台湾通行证在台湾地区遗失或失效，需要返回内地的

（5） 定居国外的中国公民持中华人民共和国旅行证短期回国证件遗失或失效，取得外国入境许可，需要出境

（6） 因国籍冲突，持有外国护照或居留许可，需要出境的 特别声明 本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 受理单位意见 已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备，依据文号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿同意受理申请。

受理民警签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

受理日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

签发证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

制证民警签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 审批单位意见 经审核申请人的有关资料，（同意/不同意）发证。

审批人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（加盖单位公章）

审批日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

审批备注：

补录人员签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 文秘站刊出