心肌肽素在复杂先心病根治术中对心肌保护作用的临床研究

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[摘要] 目的：观察心肌肽素（cardiomyopeptide）在复杂先心病根治术中对心肌的保护作用。方法：63 例复杂先天性心脏病患者，其中，法乐氏四联症（TOF）43例，右室双出口（DORV）11例，完全性心内膜垫缺损（C-ECD）9例，同期行根治术。患者随机分为两组，心肌肽素治疗组术中给予3 mg/kg、术后以3 mg/kg连用3 d，对照组给予GIK液（10%葡萄糖200 ml+50%葡萄糖100 ml+普通胰岛素10 U），给予时间与治疗组相同。两组分别于主动脉阻断前，复灌后6，12，24，48，72 h采集患者中心静脉血，测心肌酶学：磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白I(cTn-I)含量。统计数据分析用SPSS 11.5，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间、组内手术前后比较用配对t检验，计数资料以百分率表示，采用行χ2检验。结果：心肌肽素治疗组心脏自动复搏率较对照组高，术后多巴胺用量较对照组少，两组术后心肌酶谱、cTn-I均较术前高，两组间术前和术后心肌酶谱无显著性差异，但cTn-I治疗组较与对照组有显著性差异。结论：心肌肽素在阻断时间较长的复杂先心病根治术中可能对心肌起到更明显的保护作用。

[关键词] 心肌肽素；复杂先心病；心肌保护

[中图分类号] R541.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-011-03

The study of cardiomyoprotective role with cardiomyopeptide in complicated congenital heart disease operation

QIU Li-cheng, SHI Hai-yan*, WANG Qi, WANG Li-xin ,XUE Yan, ZHOUXiao-ying

（Department of Cardiac Surgery , The General Hospital of Chinese People’s Armed Policed Forces,Beijing100039, China）

[Abstract]Objective:To observe cardiomyoprotective role with cardiomyopeptide incomplicated congenital heart disease operation.Methods:We observed the 63 cases(male 33 cases, female 30 cases) of patients whose age was from 11 months to 12 year-oldwith complicated congenital heart disease divided including 43 cases of TOF,11cases of DORV,9 cases of C-ECD. They were randomly divided into two groups , cardiomyopeptide treatment group and GIK(10% GS200ml + 50% GS 100ml + RI 10 U) control group whichhad been infused in operation and for 3 days postoperation with the dosage of 3mg/kg cardiomyopeptide and routine GIK. The blood samples were obtained before aortic block,at 6,12, 24,48,72h of post-reinfusion, and the myocardial zymogram(CK and CK-MB),cTn-I.The results were analyzed with the SPSS 11.5. Results: The rate of spontaneous rebeating in cardiomyopeptide treatment group was higher than in control one; the dosage of dopamine hydrochloride post-operation in cardiomyopeptide treatment group was lower than in control one;the post-operation levels of CK,CK-MB and cTn-I of both groups were higher than pre-operation ones. The myocardUmase of two groups not significantly different in pre-operation and post-operation,but the cTn-I was significantly different. Conclusion:Cardiomyopeptide may show effective myocardial protection in long-time aortic block of complicated congenital heart disease operation.

[Key words]Cardiomyopeptide; Complicated congenital heart disease; Myocardial protection

心肌保护在心外科手术中的重要性，已经得到同行业者的共识。在复杂先心病根治术中，由于病情复杂，术中纠正畸形较多，手术时间较长，牵拉相对严重，因此术中的心肌保护更为重要。以往的研究主要集中在GIK液以及磷酸肌酸对心肌的保护作用。在本研究中，我们主要是通过复杂先心病病例对心肌肽素的心肌保护作用进行研究。我们自2004年10月～2006年12 月将63例复杂先天性心脏病患者作为研究对象,将其随机分为心肌肽素治疗组和GIK对照组，以探讨心肌肽素在复杂先心病术中的心肌保护效果。

1 材料与方法

1.1一般资料

择期行先心病根治术患者63例。其中，男33例，女30例。年龄11个月～12岁，平均8.22岁。体重7～25 kg，平均12.3 kg。法乐氏四联症（TOF）43例：肺动脉闭锁型8例，右室双出口型15例，合并房间隔缺损8例，其余为典型的TOF；右室双出口（DORV）11例；完全性心内膜垫缺损（C-ECD）9例。将患者随机分为两组：心肌肽素治疗组32例，GIK对照组31例，两组在性别、年龄、体重、术前心功能分级、术前心律失常、手术方式均无明显差异，全部患者根据病情不同给予吸氧、扩血管等治疗，具体资料见表1。

1.2方法

1.2.1麻醉及体外循环方法两组均为静脉异丙酚间断异氟醚复合麻醉，气管内插管，使用进口膜式氧合器，中度血液稀释(HCT 20%～30%)，中度低温28℃，预充复方乳酸钠林格液、血浆代用品，肝素3 mg/kg，使用Hemochron 801型ACT 监测仪测ACT，转流中ACT>450 s。升主动脉及上下腔静脉插管，建立体外循环，转流，主动脉阻断后，治疗组在常规停跳灌注液中每500毫升加入心肌肽素3 mg/kg(大连珍奥制药厂，规格：20 mg/安瓿，粉针剂)，对照组使用常规停跳灌注液灌注，诱导停搏，同时转流降温，心脏表面置冰屑行心肌保护，以后每20分钟左右灌注一次，10 ml/kg，K+ 10 mmol/L。根据手术所见，采取不同的根治手术。CPB转流时间基本在68~85 min，主动脉阻断时间45~55 min，转流复温，主动脉开放，左心排气，后并行循环，复温至鼻咽温37℃，或肛温36℃，复搏，循环稳定，脱离心肺机。治疗组术后以3 mg/kg连用3 d心肌肽素，而对照组给予GIK液（10%葡萄糖200 ml+50%葡萄糖100 ml+普通胰岛素10 U），连续3 d。

1.2.2临床观察指标体外循环(CPB)时间，主动脉阻断时间，主动脉开放后心脏自动复搏情况，心室颤动发生率及除颤次数，临时起搏器使用，术后24 h多巴胺使用量，机械辅助通气时间，监护室停留时间。

1.2.3标本采集与检测记录两组分别于主动脉阻断前，开放后6，12，24，48，72h，采集患者中心静脉血，测心肌酶学[磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、心肌钙蛋白I（cTn-I）。

1.3统计学方法

统计数据分析用SPSS 11.5，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间、组内手术前后比较用配对t检验，计数资料以百分率表示，采用行×列χ2检验，P

2结果

两组患者无死亡，对照组1例术后6 d突发心脏骤停，经心肺脑复苏，抢救成功。住院天数亦无明显差异。两组在CPB时间、主动脉阻断时间上无显著性差异。主动脉阻断开放后自动复搏率，实验组较对照组较高。心室颤动发生率、除颤次数及多巴胺用量，实验组较对照组小，对照组1例患者除颤6次，复律后以临时起搏器辅助5 d后渐平稳。两组在机械辅助通气及监护室停留时间上无显著性差异。见表2。

两组术后心肌酶谱（CK、CK-MB、LDH、HBDH）、cTn-I均较术前高；两组间术前和术后心肌酶谱无显著性差异，但cTn-I治疗组较与对照组有显著性差异。说明主动脉阻断对心肌有损伤，有必要进一步完善心肌保护，而且提示我们心肌肽素可能比GIK液起到更好的保护作用，见表3。

3讨论

体外循环心内直视术心脏停搏时，心肌缺血缺氧，能量供应不足，可造成心肌缺血性损伤，因此心肌保护的任务是减轻和防止心肌缺氧和再灌注损伤[1]。而冷晶体灌注液与GIK液已被证实是心外科手术中一种安全、便宜、操作简便、效果可靠的心肌保护方法，是目前国内体外循环心内直视手术中最常采用的一种心肌保护方法[2]。

心肌肽素是一种多肽类物质，由中国人民第458医院和大连珍奥药业有限公司合作研发，利用生物技术在低温条件下从乳猪心肌中提取的小分子活性多肽类物质，多肽含量为10 mg/ml。心肌肽素作为一种新的心肌保护药物，其发挥作用的机制尚不十分清楚，研究表明，心肌肽素可降低心肌细胞脂质过氧化反应，提高心肌细胞清除氧自由基的能力，提高心肌细胞线粒体脱氢酶活性，保护细胞膜完整性，从而对抗缺血再灌注损伤，从而起到心肌保护的作用。如今心肌肽素的研究已经进入三期临床研究阶段，对其具体的保护机制还需要作进一步的研究。

目前国内对瓣膜置换手术和冠脉搭桥手术的患者进行了研究，从心肌酶学与心肌组织形态学进行对比，结果表明，心肌肽素具有显著的心肌保护作用[3]。

在复杂先心病中，心肌保护的好坏直接影响到术后的恢复。复杂先心病除了畸形纠正要彻底之外，术中难免会有过度牵拉等造成心肌损伤，而且手术时间较长，因此心肌保护在复杂先心病手术别重要。本研究通过观察心肌损伤敏感指标的变化，来评价心肌肽素在心肌保护方面的作用。结果说明心肌肽素可能优于传统的GIK液，其具体机制有待进一步研究证实。

[参考文献]

[1]胡小琴.心肌保护[J].中华麻醉学杂志，1996，16：195.

[2]徐建青.不同温度心肌保护停跳液的进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1993，14：100-102.

[3]史青霞、张磊、汪炜健，等，心肌肽素在心脏手术中对心肌的保护作用的临床研究[J].中国循环杂志，2005，20：381-383.

（收稿日期：2007-11-01）

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