高龄大肠癌合并呼吸道疾病研究论文
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大肠癌是常见的恶性肿瘤，手术切除是治疗的主要手段。作者自2000年1月至2007年6月对70岁高龄大肠癌中17例伴明显的呼吸道疾病的手术患者，其围术期处理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
17例患者中，男11例，女6例；年龄70～89岁,平均75.4岁。升结肠癌、直肠癌各5例，降结肠癌3例，乙状结肠癌、横结肠癌各2例。急诊手术3例、择期手术14例。根治15例、姑息2例。结肠造瘘4例（3例行Ⅱ期手术、1例永久造瘘）。病理检查均示腺癌。有慢性支气管炎伴肺气肿12例，其中伴肺心病2例，伴支气管哮喘3例。此外支气管扩张、肺结核各1例，间质性肺炎3例。合并糖尿病5例、高血压3例、冠心病2例、贫血3例、低蛋白血症4例。
1.2除心电图、摄胸片等常规检查外，本组术前均做肺功能、动脉血气分析测定、心脏彩超。17例患者肺部X线摄片呈肺气肿表现。本组14例术前肺功能测定示中度限制性通气功能障碍，3例重度阻塞性通气功能障碍。肺功能检查需患者配合，如不配合可能影响结果，作者常规陪患者登楼梯如气急较轻说明心肺功能良好可耐受手术。1例肺结核患者痰菌阳性治疗后，痰液检查未发现结核杆菌而行直肠癌根治术。1例支气管扩张患者术前有咳嗽咳痰，胸部摄片未发现卷发样阴影及液平面，但双下肺纹理增多。血气分析9例PaO280～60mmHg，7例PaCO245～55mmHg。2例呈呼吸性酸中毒。在合并高血压及冠心病患者中心脏彩超有左心室扩大，主动脉瓣膜轻度反流。血常规中示贫血3例，生化检查中示低蛋白血症4例。
1.3结果
术后14例患者入住ICU机械通气，呼吸平稳后拔除气管插管。有3例肺不张行纤支镜吸痰，1例气管切开，2例痰细菌培养阳性，1例真菌培养阳性。术后并发症与其他病存症及转归见表1。从表中可看出大肠癌伴呼吸道疾病术后并发症发病率高，尤其伴其他系统疾病时。表1术后并发症与其他病存症及转归（略）
2讨论
围术期处理吸烟者和慢性阻塞性肺病（COPD）患者在行腹部手术后肺部并发症的发生率很高。本组13例患者有40多年的吸烟史，吸烟20～30支/d。临床上非常重视术前禁烟，作者嘱患者绝对禁烟及避免被动吸烟，但在Warner［1］的一组冠状动脉架桥术患者中，未戒烟患者术后肺并发症发病率为33%，戒烟＞8周者降低了66%，但戒烟＜8周比未戒烟患者增加24%。事实上肿瘤限期手术不可能术前禁烟8周再手术。今后是否常规禁烟有待进一步研究。术前鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，有痰者可用祛痰药。同时予雾化吸入有利于改善呼吸道炎症稀释痰液。本组13例患者均有＞10年咳嗽咳痰病史，5例患者长达30年。3例肺功能较差，术前呼吸功能锻炼尤为重要。作者通常循序渐进嘱患者登楼以增加肺活量及用力呼气1s量(FEV1)，直至残气量＜40%，肺功能达到手术要求。3例支气管哮喘患者中病史最长达55年。予氨茶碱治疗，雾化吸入中加异丙肾上腺素及术后使用布地奈德和特布他林气雾剂预防术后哮喘的发作，同时使用喘定针+生理盐水微泵维持以抑制临床发作。本组2例切口裂开，1例合并低蛋白血症术后肺部感染剧烈咳嗽所致，1例合并糖尿病。本组死亡1例系术后肺部感染后呼吸衰竭合并房颤最后死于心肌梗死。因此，预防或控制术后肺部感染是重点。
3例间质性肺炎均有长期服糖皮质激素病史。术中术后应增加激素的剂量。使用糖皮质激素时须加强抗生素的使用且延长时间，同时使用抑酸剂预防应激性溃疡。
在治疗呼吸道疾病的同时应将血糖控制＜8.0μmol/L。合并低蛋白血症、贫血术前予以纠正。加强围术期抗生素的使用预防感染。
本组患者中，急诊手术3例均未行Ⅰ期吻合而是先切除结肠肿瘤，造瘘3个月后、Ⅱ期结肠造口关闭术。2例转移淋巴结侵犯肠系膜上静脉而姑息切除。4例直肠癌患者，其中3例行Dixon术。有1例肿瘤虽距6cm但有间质性肺炎长期口服激素且伴有低蛋白血症而行Hartmann术。本组无Miles手术病例。对老年人伴呼吸系统病患者手术应更简单安全，可采取综合治疗，综合治疗已成为当前治疗癌肿的重要手段和研究热点［2］。
麻醉的合理选择及术后镇痛亦可减轻术后并发症的发生：本组14例患者采用全身麻醉与连续硬膜外麻醉相结合，1例肺结核及2例间质性肺炎单独采用持续硬膜外麻醉。全麻拔管前必须将呼吸道分泌物吸净。本组患者均行术后硬膜外镇痛。硬膜外镇痛可有效缓解手术后切口疼痛，有利于改善腹式呼吸及咳嗽咳痰。而常用的静脉镇痛不完全且使患者处于半麻醉状态而影响呼吸功能及咳嗽，从而抑制痰液的排除导致肺部感染，因此对呼吸道合并症的高龄患者更不适宜。作者认为不必等待术后6h，麻醉完全清醒后即取半卧位可减少术后呼吸道并发症。老年人手术切口愈合能力差，又常伴有糖尿病、低蛋白血症、贫血等加上慢性支气管炎需鼓励咳嗽，使切口裂开的机会增加，本组切口均采用加强并减张缝合，但仍有2例切口裂开。
本组无吻合口瘘发生，这可能与急诊患者不做Ⅰ期吻合术，充分胃肠准备，每日扩肛直至排气有关。
营养支持也不可缺少,改善营养状况，保证围术期的安全。术后心电监护，血氧饱和度保持在95%以上，低流量吸氧，常规雾化吸入，早期床上或离床活动，并做好口腔卫生，定期行痰细菌培养及查找霉菌。做到多拍背及鼓励患者行有效咳痰，本组择期手术患者术后均未实施胃肠减压,作者认为大肠癌切除吻合口低，胃肠减压对吻合口愈合无多大价值,相反可能增加呼吸道并发症。
老年人大肠癌患者手术风险大但只要术前认真评估并加以处理，术式与麻醉选择好，术后认真护理，使高龄大肠癌合并呼吸道疾病患者能安全地度过围术期。
【参考文献】
1WarnerDO．Preventingpostoperativepulmonarycomplications：theroleofTheanesthesiologist.Anesthesiology，2000，92（5）：1467～1472.
2郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2001，21（11）：679～680.