股骨转子间骨折髓外、髓内固定失效分析及对术后康复的临床意义

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[摘要] 目的 比较股骨转子间骨折采用髓外与髓内固定系统治疗，术后发生固定失效病例的原因、翻修方法、效果分析，及对术后早期康复的临床指导意义。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年12月我院采用髓外系统治疗的489例股骨转子间骨折中内固定失效的12个病例，翻修措施包括4例卧床休息达到骨折愈合，4例拆除髓外系统改行髓内系统翻修，2 例行人工全髋关节置换术（THR）翻修，2例行人工股骨头置换术（AFHR）翻修。采用髓内系统治疗的423例股骨转子间骨折中，其中内固定失效共3例，2例翻修为全髋关节置换术（THR），1例翻修为人工股骨头置换术（AFHR）翻修。 结果 经过翻修手术，髓外系统治疗的12例（失效率0.71%）内固定失效患者，术后平均随访（8.8±1.9）个月，和髓内系统治疗3例（失效率为2.45%）内固定失效患者，术后平均随访（9.4±1.7）个月，全部病例均达到骨性愈合，且未发生切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折等并发症。髓外组愈合时间为（8.5±1.0）个月，髓内组愈合时间为（6.7±0.3）个月，组间比较差异有统计学意义（t=5.50，P0.05）。 结论 髓外、髓内系统治疗股骨转子间骨折，髓内系统的失效率更低，经过翻修术，髓内系统的效果优于髓外系统。

[关键词] 股骨转子间骨折；髓外固定；髓内固定；失效；康复

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0053-05

[Abstract] Objective To analyze the reasons， rebuilding methods and effects of extramedullary and intramedullary fixation failure in intertrochanteric fracture and its clinical significance to early postoperative rehabilitation. Methods A total of 12 cases of internal fixation failure among 489 cases of intertrochanteric fracture adopting extramedullary systemic therapy from January 2010 to December 2014 were reviewed and analyzed. Measures of rebuilding included bed rest till fracture healing （4 cases）， removing extramedullary system and rebuilding intramedullary system（4 cases）， total hip replacement（THR， 2 cases）， and artificial femoral head replacement （AFHR， 2 cases）. Another 3 cases of internal fixation failure among 423 cases of intertrochanteric fracture adopting intramedullary systemic therapy duing the same time period were also enrolled and the measures of rebuilding in these cases were THR（2 cases） and AFHR（1 case）. Results 12 patients（failure rate=0.71%） of internal fixation failure in extramedullary systemic therapy were followed up for（8.8±1.9） months after rebuilding， and the 3 patients（failure rate was 2.45%） of internal fixation failure in intramedullary systemic therapy were followed up for（9.4±1.7） months after rebuilding. Fracture healing were observed in all patients without complications such as deep infection of incision， prosthetic loosening， extrusion or breakage，and peri-prosthetic fracture. The healing time of the extramedullary group was（8.5±1.0） months， and the healing time of the intramedullary group was（6.7±0.3） months； The difference was significant（t=5.50，P0.05）. Conclusion The failure rate of intramedullary therapy is lower than that of extramedullary therapy in treatment of intertrochanteric fracture and the effect after rebuilding is superior in intramedullary system to that in extramedullary system.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Extramedullary； Intramedullary； Failure； Rehabilitation

老年患者股骨转子间是骨量丢失最严重的部位之一，骨质疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中即可因轻微的外伤导致骨质疏松性骨折[1-2]。非手术治疗需长期卧床，并发症增多，所以，手术仍是治疗股骨转子间骨折的主要手段，以便早期肢体活动，降低死亡率，治疗后功能恢复优于非手术治疗。我们统计了自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，从失效方面来分析髓外、髓内系统的优缺点，并且就其失效原因、翻修方法和疗效分析、及对术后康复的临床指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年1月～2014年12月应用髓外、髓内系统治疗的912例股骨转子间骨折病例，将其分成两组，分别是髓外系统组和髓内系统组，髓外系统组的患者采用股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉来进行治疗，而髓内系统组患者则采用Gamma钉、PFN、PFNA方法来治疗。

髓外内固定治疗股骨转子间骨折489例，见表1，男227例，女262例；年龄59～96 岁，平均（77.29±11.93）岁，术后12例出现内固定失败（图1～4），左侧2例，右侧10例，失效率为2.45%；发现内固定失效距离初次手术时间8～17周，平均（13.08±3.26）周；12 例中的初次受伤原因：摔伤10例，交通事故伤2例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型3 例，ⅡB型6例，Ⅲ型3例。内固定失败情况：DHS拉力螺钉失效2例，均为拉力螺钉退出，其中1例合并髋内翻和股骨头切割，锁定钢板失效10例，均为钢板断裂，其中合并髋内翻和股骨头切割8例。

髓内固定治疗股骨转子间骨折共423例，见表1。男189例，女234例；年龄21～96岁，平均（71.63±15.23）岁，术后3例出现内固定失败（图5～9），左侧1例，右侧2例，失效率0.71%；发现内固定失效距离初次手术时间9～20周，平均（14.00±5.57）周；3例患者初次受伤原因：摔伤2例，交通事故伤1例；骨折Evans-Jensen 分型：ⅡA 型1例，ⅡB型2例。内固定失败情况：主钉退出1例，主钉推进1例，发生再骨折1例。髓外组与髓内组相比，见表1，两组性别、年龄一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。而失效率相比，差异有统计学意义（χ2=4.268，P=0.039

1.2 方法

髓外系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）2 例。拆除髓外系统更换为髓内钉固定4例。未做手术，卧床休息至骨折原位愈合4例。

髓内系统补救措施：全髋关节置换术（THR）2 例，人工股骨头置换术（AFHR）1例。

1.3 观察指标

对于补救措施后的15例病例，观察是否有手术并发症、髋关节的活动度、骨折临床愈合时间及功能恢复情况等。

髋关节评分及锻炼参照Harris评分标准[3]，总分为100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为差，

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示。组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P

2 结果

12例髓外内固定失效病例，术后平均随访（8.8±1.9）个月，髓内系统治疗的3例髓内内固定失效患者，术后平均随访（9.4±1.7）个月，均无切口深部感染、假体松动、脱出及断裂、假体周围骨折等并发症发生。两组性别及受伤部位及内固定失效分型、Harris评分差异无统计学意义（P>0.05），两组愈合时间差异有统计学意义（P

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，老年骨质疏松引起的股骨转子间骨折日益增多[4]。随着现代医学技术及材料应用的快速发展，股骨转子间骨折的固定方式进步极大，主要可分为髓内固定和髓外固定两大系统。髓内系统的优点是主钉通过髓腔内，符合生理负重力线，可分担股骨内侧主要的负荷，且力臂内移能极大的降低钉棒结合处的压力肌张力，能够有效支撑大粗隆部的骨质[5]。而且软组织损伤小，有利于骨折的快速愈合，对于骨质疏松患者来说更适宜。髓内固定常出现头颈拉力螺钉松动、移位、退钉、断钉或髋内翻的并发症[6]。其他并发症包括内固定物股骨头颈内切割、头颈螺钉穿入髋关节、骨折不愈合、髓内钉远端股骨骨折、股骨头坏死[7]，骨质疏松患者更明显。与髓内系统相比，髓外系统在处理股骨近端骨质疏松性不稳定骨折方面，具有操作更为直观、暴露更为清楚、抗旋转抗内翻能力更强的特点，且多数能够取得满意的临床疗效。但是若不掌握正确的操作原则及注意事项，术后仍可能发生螺钉退出、股骨头切割、内固定钢板断裂等并发症。

最为常用的髓外内固定系统是股骨近端锁定钢板和动力髋螺钉DHS。而Gamma 钉、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）则是最为常用的髓内内固定系统。

3.1 髓外系统

3.1.1 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板适合股骨转子间骨折的大多数类型。它的优点是结合了加压和锁定这两个原则，远近端均可使用锁定结构，近端钉之间又为多角度固定，可进行调整。股骨近端锁定钢板具有对抗剪力、抗弯、防拔钉以及较强的抗股骨颈旋转等优势，临床用于广泛。