腹腔镜肝囊肿切除与开窗术39例临床分析

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作者：王平瑜 赵应灿 白雪峰 姚立东 常华

【关键词】 肝囊肿切除

单纯性肝囊肿（simple cyst of the liver）多数为先天性，是一种较常见的肝脏良性疾病，一般认为起源于肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管在胚胎期发育障碍或胎儿期的肝内胆管炎，致肝内小胆管闭塞，近端胆小管逐渐呈囊状扩张而成［1］。单纯性肝囊肿的传统治疗方法需要在腹部作15cm以上的大切口手术，为囊肿开窗，使囊腔开放，囊液流入腹腔被吸收。笔者自1994年以来，在开展电视腹腔镜胆囊切除术（LC）的基础上，结合临床研究，成功地完成了经电视腹腔镜治疗巨大单纯性肝囊肿切除与开窗术39例，以创伤小、恢复快、费用低的优点得到患者认可，结果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例，男18例，女21例。年龄29～65岁，平均年龄39.6岁。其中单发性囊肿24例，多发性囊肿15例;囊肿位于肝左叶或以左叶为主18例，位于右叶或以右叶为主21例;囊肿直径10～28cm，平均直径19cm。合并胆囊结石7例，肝血管瘤2例，肠粘连11例，上腹部手术史6例，下腹部手术史2例。

1.2 方法步骤 使用德国ETM公司腹腔镜及其配套设备、25°广角镜及长穿刺针。（1）术前常规备皮，脐部清洁，置胃管（尤其是囊肿位于肝右叶）以免胃胀影响手术野，穿刺时损伤胃壁。气管插管静脉复合麻醉下，患者取仰卧位，头高足低25°。（2）先经脐下缘（若有下腹手术史则改脐上缘）弧形切开皮肤1cm，穿刺置入气腹针，注入CO 2 气体建立人工气腹。（3）腹内压力达到13mmHg时，穿入1.1cm直径的trocar（套管针），经该鞘插入腹腔镜，腹腔镜环视检查腹腔，了解病灶情况，观察肾、脾、胰、卵巢等部位有无囊肿，肠管有无粘连;确定经腹腔镜可完成手术时，于剑突下方1cm行横行1cm的皮肤切口，穿入1cm直径trocar，此孔为主操作孔，经鞘置入电凝分离钩、钳、剪或穿刺针等;于右腋前线肋缘下方0.5cm作0.5cm的皮肤切口，穿刺置入直径0.5cm套管针，经鞘置入冲洗吸引管;于右锁骨中线肋缘下方0.5cm作0.5cm长的皮肤切口，穿刺置入0.5cm直径trocar，此孔为副操作孔。（4）先经剑突下与右锁骨中线肋缘下的trocar置入无损伤抓持钳，协同探查、显露病灶，用穿刺针穿刺囊肿，抽少许囊液，判断性质，有无胆漏，以证实诊断，确定治疗。若囊肿位于肝缘、单发、带蒂、囊肿壁大部分游离，则在腹腔镜下行囊肿切除或大部分切除。（5）囊肿切除钳起囊壁，沿囊壁外电凝分离，完全切除囊肿，肝残面电凝彻底止血;对于带蒂囊肿切除时，囊肿蒂部楔形电切为宜。（6）囊肿开窗术:若囊肿远离肝缘、囊肿壁大部分包埋于肝实质内、多囊肝、肝左右叶多囊肿，则在腹腔镜下行肝囊肿开窗术:电凝钩于囊肿壁游离面切口，吸引器吸去囊液，经副操作孔抓持钳提起囊肿游离面切口处囊肿壁，电凝钩放射状扩大囊肿壁切口至距肝0.3cm处，沿距肝0.3cm处环行切开囊肿游离面，边切除边电凝切缘止血，电凝囊肿残余内壁，以破坏囊壁的分泌功能，若同时存在小囊肿以同法逐一处理。合并胆囊结石、肝缘血管瘤、肠粘连等则可随后进行LC等手术。（7）在电切囊肿壁时，助手用冲洗吸引器吸去囊内渗液渗血与电切烟雾，并冲洗创面，清洁术野，以便及时发现渗血，及时处理，缩短手术时间;（8）切除完毕，经剑突下切口取出切下的囊肿或囊壁送病理检查，完整囊肿取出需要先抽囊液;术毕尽量放尽腹内CO 2 气体，创可贴粘合皮肤切口。术后病人清醒即拔除胃管。

2 结果

本组39例施行经电视腹腔镜治疗单纯性巨大肝囊肿（切除与开窗术），皆获成功，无中转开腹;同时施行胆囊切除6例，肝缘血管瘤切除2例，肠粘连松解手术9例。手术时间（囊肿开窗或切除）:21～49min（平均29min）;术中出血约10～100ml;术后6h下床活动，术后应用止痛剂者7例，均为同时行其他手术者;术后次日进食。临床诊断均经病理证实。术后1个月B超检查:巨大囊肿开窗后消失，术后3个月B超复查无复发;小囊肿开窗后，肝内少许<1.0cm的囊肿残留6例，术后3～5天出院，无手术并发症发生。

3 讨论

（1）单纯性肝囊肿是指与肝内胆道不相通的浆液性囊肿。属于肝脏的良性病变，较小时无临床症状，当囊肿逐渐增大压迫邻近脏器时，才出现相应的临床表现，随着B超、CT、MRI等先进诊断技术的普及，单纯性肝囊肿的检出率明显升高，多数为单发性肝囊肿。（2）单纯性肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病，一般认为起源于肝内迷走胆管或肝 内胆管和淋巴管在胚胎期发育障碍或胎儿期的肝内胆管炎、胆管变性，致肝内小胆管闭塞，近端胆小管逐渐呈囊状扩张而成。单纯性肝囊肿多数为单发性，术前影像检查、术中穿刺可确定诊断，并可与肝脓肿、肝包虫病、肝囊性肿瘤及肝内胆管囊性扩张症等疾病相鉴别。（3）单纯性肝囊肿在临床上目前采用的主要方法是传统的开腹手术，在囊肿壁游离面切口，为囊肿开窗、囊腔开放，使囊液流入腹腔经腹膜吸收。然而，开腹手术的缺点:创伤大、痛苦大、恢复慢、病程长、手术并发症较多。（4）超声引导下囊肿穿刺抽液治疗，近年来随着超声技术、设备的普及而被广泛采用，减轻了创伤、痛苦，缩短了病程，降低了费用。B超引导下经皮穿刺囊肿抽液或置管引流术，具有不开腹、创伤轻、痛苦小、病程短、费用低等优点，但只能暂时缓解症状，使囊肿缩小。该方法的缺点:①穿刺后的复发率极高;②引流管易导致逆行感染;③为凝固囊内壁分泌细胞预防复发，向囊内注入无水酒精，有时注入的酒精从囊内溢出，造成局部化学性腹膜炎，引起剧痛，甚至肠粘连等危险。（5）经电视腹腔镜治疗巨大单纯性肝囊肿（切除与开窗）笔者经过多种方法的临床研究实践，借鉴了LC的成功经验，开展了经电视腹腔镜治疗巨大单纯性肝囊肿（切除与开窗）。经临床疗效证明该方法体现了穿刺和开腹手术两者的优点为一体:①疗效:巨大单纯性肝囊肿消失，近期复查肝囊肿无复发，无手术并发症发生，治疗效果确切。②推广前景:手术方法简单，手术时间在30min左右，有电视腹腔镜设备的单位均可推广应用。③病程:较开腹手术缩短了5天以上。④创伤:创伤小、瘢痕小，无腹壁切口裂开之虑，失血少。⑤痛苦:痛苦轻、不需用止痛剂，机体消耗低、恢复快。⑥功能:胃肠骚扰轻微，手术后胃肠功能恢复快，减少术后肠粘连的发生。⑦美容:切口小，不需缝合，组织创伤轻，对青年有美容意义。⑧效益:明显降低了患者的经济负担，有明显的经济效益和社会效益。（6）经电视腹腔镜治疗巨大单纯性肝囊肿手术后应当注意的几点:①鉴别:手术前要与肝内其它囊性疾病进行鉴别。②定性:在腹腔镜下用穿刺的方法证实单纯性肝囊肿的诊断，以确定手术方式。③止血:在腹腔镜下分离或电切囊肿前壁开窗时，要进行确切的电凝止血，预防手术后大出血的发生。④破坏:也是预防复发，用电凝器（钩、铲、棒等）对残余的囊肿内壁进行全面电凝，以破坏囊壁细胞的分泌功能，达到预防复发的目的。⑤配合:在电切囊肿壁时，助手用冲洗吸引器吸去囊内渗液渗血与电切烟雾，并冲洗创面，清洁术野，以利手术野显露清晰，能及时发现渗血，及时处理，手术操作顺利，缩短手术时间;⑥监护:手术应当密切观察生命体征及腹部体征的变化，及时发现和处理手术并发症。⑦建议:出院医嘱注明定期复查，以追踪疗效，利于技术改进。

参考文献

1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001，6:1110.