以鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的应用

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[摘要]目的：探讨以鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物在东方人鼻尖整形中的应用。方法：在50例鼻尖整形患者中，均以鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物，使用固定悬浮型移植27例，延伸型移植13例，鼻中隔延伸型移植10例。结果：除1例因术后鼻尖突出度不足，经二次手术纠正外，余49例鼻尖成形良好，患者对手术效果满意。结论：根据不同情况，以鼻中隔软骨的不同植入形式进行鼻小柱支撑移植是鼻尖整形中一项良好的手术技术。

[关键词]鼻中隔软骨；鼻小柱支撑移植物；鼻尖整形

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0283-03

综合鼻整形手术需要对鼻尖部进行改善，而鼻小柱支撑移植物的选择及应用，对手术的效果起着关键作用。常见鼻小柱支撑移植有多种方式，均各有优缺点。本文通过对自体鼻中隔软骨不同植入方式的应用，探讨各种植入方式的适应证、优缺点及手术方法等方面的问题，现报道如下。

1 临床资料

本组50例，男16例，女34例；年龄18～32岁，平均23.4岁；鼻中隔软骨均发育正常，无既往疾病史，其中鼻尖低平者34例，鼻尖肥大者7例，鼻尖偏斜者6例，轻度唇裂术后继发鼻畸形者3例。合并有鼻背隆起不足32例，短鼻7例，驼峰鼻6例，5例鼻背正常。

2 手术方法

2.1 麻醉：均采用经口插管全麻，并使用含有1：100 000肾上腺素生理盐水注射液在鼻小柱切口处、鼻尖部、鼻背部和鼻中隔两侧，行局部浸润注射。

2.2 切口设计：均使用开放式入路，跨鼻小柱切口设计成倒“V”形，并向鼻小柱两侧延伸与鼻翼软骨下缘切口相连续。

2.3 鼻中隔软骨的获取：沿切口设计线完成皮肤切开后，在软骨膜上分离，暴露双侧鼻翼软骨，分离至鼻中隔前角，切开鼻中隔软骨膜，分离鼻中隔软骨，切取部分鼻中隔软骨备用（注意在其前侧及下端至少要留15mm宽的软骨，防止术后鼻塌陷）（图1）。

2.4 分离植入腔隙及软骨移植：在鼻翼软骨内侧脚之间分离，直达鼻棘，根据鼻尖部情况，将所取软骨制作成不同大小、形态的软骨条植入，调整两侧对称后，5-0的PDS线缝合固定，不接触鼻棘的为固定悬浮型；向前超出鼻翼软骨穹窿部的为延伸型；与鼻中隔固定后延伸至鼻小柱，并作鼻小柱支撑的为鼻中隔延伸型。

2.5 其它手术操作：完成鼻尖成形术，鼻背隆起术，短鼻延长术、驼峰鼻截除术等。

3 结果

在50例受术者中，伤口均Ⅰ期愈合，除1例因鼻尖前突度不足而在半年后修复外，所有受术者均对治疗效果满意。

4 典型病例

某女，26岁，因对鼻外形不满意要求手术。患者无鼻部外伤及相关疾病手术史，无呼吸功能障碍。查体提示鼻尖突出度不足，鼻根、鼻背低平，鼻小柱退缩。手术使用鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物增加鼻尖突出度，并调整鼻唇角、小柱-小叶角等鼻尖相关角度，另使用游离真皮组织瓣为鼻根-鼻背移植物增加二者的高度。术后效果满意（图2）。

5 讨论

Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理论是指导鼻尖整形的可靠依据。其认为：两个鼻翼软骨的外侧脚各为“三脚架”中的一个支架，两个内侧脚结合在一起为另一个支架，鼻尖的前突度、界限及头侧、尾侧旋转可通过调整各个支架来完成。鼻尖突出的主要支撑结构[2-4]之一是鼻翼软骨的内侧脚，其长度及强度对鼻尖的前突程度起着至关重要的作用。因此，对于鼻翼软骨发育不良的东方人，想获得满意的鼻尖整形手术效果，就必须加强或者重建三脚架的结构，而鼻小柱支撑物移植就是加强中间脚架的重要手段，该技术在东方人鼻尖整形中起着至关重要的作用。

5.1以鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物的优缺点

5.1.1优点：①鼻中隔软骨取材部位与鼻部手术为同一个术区，取材方便，且不增加供材区；②鼻中隔软骨与鼻翼软骨部位接近，均为透明软骨，具有良好的组织相容性，且鼻中隔软骨性质稳定，能够在体内长期存在而不发生并发症、排斥等反应；③鼻中隔软骨自身的厚度、强度、弹性可加强或重建鼻小柱支撑，增加鼻尖部的支撑及延伸；④参考Gunter报道的鼻中隔软骨片最大可取至25～40mm[5]，发育正常的鼻中隔软骨可提供鼻小柱支撑等鼻尖整形所需大小的原材料；⑤鼻中隔软骨适当切取，基本不会对鼻部外形及功能产生影响，且可对鼻中隔偏曲起到良好的矫正作用。

5.1.2 缺点：①鼻中隔软骨发育不足、疾病或手术史等无法提供自体鼻中隔软骨的情况，不能应用该植入方式；②鼻中隔软骨提供的大小有一定限制；③鼻中隔软骨自身强度、厚度及植入方式等难以对鼻尖增高、延长等提供较大支撑力度；④不当的鼻中隔软骨切取方式，可影响患者鼻部外形和功能。

5.2鼻中隔软骨切取要点：①鼻中隔粘膜两侧应用含有肾上腺素的生理盐水液肿胀注射有利于术中剥离及减少出血；②术中分离、暴露出鼻中隔前角是切取软骨的前提；③术中右侧开口剥离后，暴露淡蓝色的鼻中隔软骨，充分剥离后打开部分侧鼻软骨与鼻中隔软骨的连接，暴露整个鼻中隔软骨，观察其形态并考虑切取大小，应用“D”形刀沿拟切开线切开至对侧鼻中隔软骨粘膜下，并在对侧拟切除软骨粘膜下剥离，减少剥离范围，保持剩余鼻中隔支架软骨膜的连续性，避免降低支架的支撑力度、鼻中隔穿孔及积液等并发症；④鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨之间的连接应用剥离子行压开分离；⑤术区内如单侧鼻中隔粘膜破裂，可无需处理，双侧则需缝合或软骨回置，以防止并发症。

5.3鼻小柱支撑移植物的大小：其理论上并无严格要求，但实践中一般要求厚度不能小于1mm，否则支撑力不足；不能大于3mm，否则会出现鼻小柱增宽；宽度多在3～5mm；长度须根据鼻尖的最终高度来定，一般在12～16mm[6]。如果需要做延伸型的鼻小柱支撑[7]，则长度不能短于25mm。鼻中隔延伸型移植时，根据不同情况，移植物长度和形状会有变化，以超过鼻中隔尾端，能与鼻翼软骨固定为宜。

5.4鼻中隔软骨作为鼻小柱支撑移植物的植入方式：分为固定悬浮型移植、延伸型移植、鼻中隔延伸型移植三种。固定悬浮型移植是将移植物缝合到双侧内侧脚之间，加强内侧脚的力量，以起到稳定、支撑鼻尖的作用。在植入的过程中，移植物在下方不能与鼻前棘接触，一般要留一2～3mm厚的软组织垫，使移植物随唇部在鼻嵴上方可以来回运动，达到更为自然的动态效果，同时防止移位导致鼻小柱偏曲。在前方，一般应低于穹窿部2mm，术中需注意调整鼻翼软骨的内侧脚和中间脚与移植物相适应。但该方式随着时间的延长可能会出现鼻尖突出度下降，所以多在鼻尖穹窿上方使用移植物以抵消这种突出度的丧失。由于鼻中隔自身的厚度原因，较少做固定型移植，但固定式鼻小柱支撑移植物是提升鼻尖突出度最有效的方法，因为移植物被固定到鼻嵴或上颌骨前，能够给鼻尖提供更为稳定且强有力的支撑；还可帮助延长鼻长度。在某些情况下，如需选用鼻中隔软骨作为固定移植物，多在鼻棘和移植物两侧加用两片小的软骨夹持，并进行缝合固定，以保持移植物固定的位置位于正中。

延伸型移植与固定悬浮型移植基本类似，即可固定于鼻嵴，也可不接触，该移植物除了协助保持鼻尖处的支撑，增加鼻尖突出度外，主要适用于需要形成合适鼻小柱-下小叶转角的病例。通常将软骨条中上转折部制成带有一定角度的植入物，但需注意最终支架结构的鼻小柱-小叶角须控制在35°～45°。

鼻中隔延伸型移植分为三种形式，即：延伸型鼻中隔扩展移植物、鼻中隔板条形移植物、鼻中隔尾端延伸移植物。因其具有提供鼻尖突出度、支撑作用，故列入该文的应用研究范畴之内，除此之外其上述三型还具有控制鼻尖的形状、旋转和位置等作用。上述移植方式虽然增加了鼻尖支撑及延伸等结果的稳定性，节约了植入材料，减少了并发症，但该方式对鼻尖的增高、延长程度有限。①延伸型鼻中隔扩展移植物与鼻背扩展移植物类似，但长度进一步向下延伸，并在尾端增宽，向前方突起，形成一个“曲棍球棒样外观”，其增宽的起始位置是鼻尖上折点的位置，角度大小可根据皮肤厚度调整，一般为45°～60°；转折上方应足够长以担负其足够的力量，这种移植物可以在起到扩展移植物的作用同时，增加了鼻尖的突出度，延长了鼻中隔尾端；笔者的经验是：在有充足的软骨可以提供时，使用双侧的更有利于鼻中隔中线的维持，否则再使用小块的板条进行加固；②鼻中隔板条形移植物是一对板条形移植物，成对角状穿过鼻中隔L形支架的尾侧缘-鼻背连接处，伸入鼻尖小叶复合体中；其作用弱于第一种类型，但在软骨量不足时亦可以使用，也可用于对单侧第一种类型的加强；③鼻中隔尾端延伸移植物是直接附着于鼻中隔前角下缘起到延长作用的软骨片。它有时可替代鼻小柱支撑移植的作用，还可用于纠正鼻小柱退缩，鼻唇角过小。使用时注意保持鼻中隔始终应位于正中线上。

5.5 鼻中隔软骨移植物的固定方式：移植物的缝合固定对于保持其位置相当重要。笔者使用紫色5-0的PDS缝合线，既便于显示清晰，较长效固定，又可被吸收。固定悬浮型、延伸型移植物在术中固定时，须将两侧鼻翼软骨的内侧脚与移植物缝合固定一起，从而完成中间脚架的重建，需注意缝合时两侧张力的均衡，否则术后会出现鼻小柱歪斜，导致手术失败或患者对手术效果不满意。笔者习惯应用5号注射针头将两侧鼻翼软骨内侧脚与移植物固定，观察鼻小柱的位置无偏斜后，再行缝合固定，这是确保手术成功的重要步骤。对于鼻中隔延伸移植物的固定，第一类移植物在鼻中隔前角的上方缝合时，先将移植物与鼻中隔软骨缝合固定，再把侧鼻软骨开放段与移植物复合体缝合到一起，尾端需与鼻翼软骨的内侧脚缝合，获得理想的鼻尖位置、角度和高度；第二类移植物缝合于鼻中隔时，至少应缝合三针，且形成一个三角形，以增加并保持移植物位置的稳定性；第三类移植物使用时注意保持鼻中隔始终应位于正中线上，一般采用“水平8字”缝合保持正中，必要时在两侧加用小的软骨片缝合于移植物和鼻中隔尾端的两侧，保持其位置。

[参考文献]

[1]Anderson JR.A new approach to rhinoplasty：a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol，1971，93：284.

[2]Gunter JP.Personal approach：Gunter's approach， In Gunter JP， Rhoricj RJ， Adams Jr，eds.Dallas Rhinoplasty：Nasal surgery by the Masters[M].St Louis：Quality Medical Publicating，2002：1049.

[3]洪志坚，陈一飞.鼻头部美学特征与解剖基础[J].中国美容医学，2004，13（1）：112-113.

[4]孔晓.外鼻的整形外科应用解剖学研究[D].[硕士学位论文].郑州：郑州大学，2010.

[5]Gunter JP.Augmentation rhinoplasty： dorsal onlay grafting using sheaped autogenous septal cartilage[J].Plast Reconstr Surg，1990，86：39-45.

[6]，张俊飞，牛永敢，等.鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的作用[J].中国美容医学，2010，19（9）：1292-1294.

[7]Toriumi DM，Johnson CM. Open structure rhinoplasy： Featuredtechnical points and long-term follow-up [J].Facial Plast Surg Clin North Am，1993：1-22.

[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2014-01-21