双吻合器技术在低位直肠癌保肛术的应用
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【摘要】 目的：探讨低位直肠癌保肛术的可行性及双吻合器技术的优越性。方法：采用双吻合器技术行低位直肠癌直肠前切除术Dexom 62例,癌下缘距肛缘5～6cm 40例,7～8cm 22例。结果：全组无手术死亡,无吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血,术后随访6个月至3年,手术后18个月局部复发2例（3.2%)现仍无癌生存60例,本组41例术后排便功能不全(66.1%)1年内能逐渐恢复。结论：在合理选择手术适应症前提下,双吻合器技术在低位直肠癌保肛术是一种安全有效方法。
【关键词】 低位直肠癌； 保肛术； 吻合器
对于低位左肠癌,传统的手术方法经腹会阴切除腹壁结肠造口,给患者精神和心理带来了极大的痛苦及生活上的不便,因此部分患者拒绝手术,近年来随着全直肠系膜切除等新观念的融入,以及对直肠生物学行为转移规律的重新认识和吻合技术。吻合器的发展,使低位直肠癌、保肛手术的比率明显提高。我院2003年对距肛缘5～8cm低位直肠癌采用双吻合器技术进行低位直肠癌直肠前切除术(Dixon)62例,近期效果满意。现报告以下:
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组62例,男42例,女20例,年龄24～76岁,平均51.8岁，病程1～10个月，平均2～8个月，癌灶下缘距肛缘5～8cm,其中5～6cm40例,7～8cm22例。活体病理组织学检查:直肠腺癌49例,粘液腺癌13例,Dukes分期：B期45例,C期17例。
1.2 手术方法及化疗方法：取截石位,腹部手术同miless手术，完成全直肠系膜切除充分游离直肠至肛提肌平面后，用残端闭合器封闭远侧拟切除线,经腹切除癌肿,再用环形吻合器行直肠与近端结肠对端吻合，切除直肠癌远端肠管长度至少2cm术后1个月常规对所有患者按AMF方案化疗。
2 结果
全组无手术死亡,无吻合口瘘,吻合出血,术后随访6个月至3年,平均26个月，全组无吻合狭窄,术后18个月局部复发2例（3.2%）,余下60例无癌生存。全组41例。(66.1%)术后有不同程度排便功能不良现象发生,包括便频,便急,控便能力较差,排便排气分辨力差等,一般半年后能恢复正常，亦有1年才恢复正常。
3 讨论
3.1 低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性：Miles手术给患者带来精神上的负担和生活上的不便,近年来大宗病例研究表明:腹膜反折以下直肠癌的淋巴扩散最主要是向上方。只有高度恶性或晚期癌灶上方淋巴管有癌栓时才逆向下方转移。而直肠癌向远侧侵袭的范围多数不到2cm，切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义,说明直肠癌下切缘的安全距离是2cm,这些研究结果为低位直肠癌保肛术提供了肿瘤学理论基础,从我们62例癌灶下切缘病理学检查均未发现癌细胞浸润,体会到癌灶下2cm切断直肠是合理、安全的。 正常的排便功能必须保留健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则，即使保住了也失去了意义，低位保肛术保留了肛直肠环的完整。术后的直肠的排便节制功能可由结肠逐渐代偿，使患者术后能维持基本正常的排便功能。
3.2 手术适应证和禁忌症：低位直肠癌能否实施保肛术取决于患者全身情况,肿瘤分化程度,浸润转移范围及肿瘤下缘距离齿状线距离,经大量的临床研究和我们临床的初步经验其适应症为:①直肠充分游离后,肛提肌未受肿瘤侵犯,肿瘤下缘距离状线2cm以上。瘤灶下缘切除直肠不少于2cm，②切除后直肠周围无癌细胞浸润。③癌灶靠近肛管部，但患者拒绝Miles手术，要求保肛者。对肿瘤距肛直肠环不足2cm, 侵及肛直肠环者；侵及邻近器官固定者；术前括约肌功能差者，均不宜行保肛手术。
3.3 双吻合器在低位直肠癌保肛术的优势：由于双吻合器技术应用，使一些位置较低的低位直肠癌或一些肥胖健壮、骨盆较小的患者的操作得心应手，由于其操作方便，能完成某些手工缝合无法到达部位的吻合，从而提高保肛率。且吻合口牢靠，口经大小一致，不易出现吻合口漏及狭窄，能缩短手术时间，术后患者恢复快。
3.4 全直肠系膜切除的重要性：全直肠系膜切除能提高手术的根治性，降低术后局部复发率，为保肛手术的安全性提供保障。同时，全直肠系膜切除充分游离直肠，使直肠延伸3～5cm，可准确评估肿瘤下缘与肛直肠环的距离及肛管括约肌是否能完全保留，从而提高低位直肠癌保肛率及保肛术后正常排便控制功能的比率。
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