急性重症胰腺炎早期死亡的风险因素分析
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[摘要] 目的 探影响急性重症胰腺炎（SAP）患者早期死亡的风险因素。 方法 建立网络数据库，收集2006年1月～2013年12月首都医科大学宣武医院急性胰腺炎（AP）入院治疗患者，采集临床数据，筛选SAP患者，分为两组。早期死亡组：入院2周内死亡；早期生存组：入院2周内未死亡。从患者基本状况、重要器官功能失调、胰腺损伤3个方面，根据致病以及致死机制，分析与早期死亡可能相关因素，包括性别、年龄、体重指数、伴发慢性疾病、心率、休克、呼吸、胰腺损伤CTSI评分、血清淀粉酶、血清脂肪酶、胸腔积液、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、剩余碱（BE）、神智（GLS评分）。采用统计学处理，分析评估SAP早期死亡的单因素风险。 结果 研究收集1018例AP患者，筛选出296例SAP患者（29.1%），其中，20例（6.76%）患者于住院期间死亡，早期死亡8例患者，早期死亡率为2.7%。影响SAP患者早期死亡的危险因素包括：伴发慢性疾病，影像学发现胰腺严重损伤，患者出现休克、昏迷、胸腔积液、BE、Cr、BUN等异常（P < 0.05）。 结论 伴发慢性疾病，出现休克，CT检查发现胰腺损伤程度严重，BE、Cr、BUN异常以及昏迷是SAP患者早期死亡的高风险因素。
[关键词] 急性重症胰腺炎；早期死亡；风险因素
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0061-04
Risk factors analysis of early death for severe acute pancreatitis patients
ZHENG Yamin1 ZHOU Zhen2 GAO Chongchong1 LI Haichao1 LI Fei1
1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.College of Biomedical Engineering， Capital Medical University， Beijing 100069， China
[Abstract] Objective To determine the risk factors of early death for severe acute pancreatitis （SAP） patients. Methods Network database was established. Acute pancreatitis （AP） patients were enrolled from Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2006 to December 2013. They were divided into two groups according if the patients died in two weeks after being admitted： early death group and early survival group. The parameters on the basis of pathogenesis and the mechanism of death， including gender， age， body mass， accompanied chronic diseases， heart rate， respiratory rate， mean artery pressure， CTSI score， amylase， lipase ， pleural effusion， creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）， base excess （BE）， coma （GLS score 0-6） were selected. The collected data were analyzed by statistics software to evaluate the single risk factor of early death for SAP. Results The retrospective etiology study included 1018 patients with AP and screened 296 patients （29.1%） with SAP. The overall mortality rate was 6.76% （20/296）. Early death rate was 2.7% （8/296）. Between the early-death and early-survival groups， significant risk factors contained accompanied chronic diseases， CTSI score， shock， coma， pleural effusion， abhormal BE， abhormal Cr， abhormal BUN （P < 0.05）. Conclusion Significant risk factors of early-death include accompanied chronic diseases， CTSI score， shock， coma， pleural effusion， abhormal BE， abhormal Cr， abhormal BUN for patients with SAP.
[Key words] Severe acute pancreatitis； Early death； Risk factor
急性胰腺炎（AP）是胰腺的急性炎性病变，临床病情进展快、个体预后差异性大。急性重症胰腺炎（SAP）患者，由于炎性坏死的胰腺组织可释放大量激活的炎性因子，引起全身炎性反应综合征（SIRS），损害全身重要脏器功能，甚至造成死亡。在SAP发病早期，一般认为是发病2周内，多器官功能障碍（MODS）威胁患者生命[1]。在AP疾病进展后期，胰腺感染性并发症为主要死亡因素[2]。对于发病早期即出现迅速恶化的SAP类型，如果能够及时发现并给予更多关注和更加积极的监护治疗，可能有助于降低SAP早期死亡率。本研究依据首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）8年来SAP临床数据，从患者基本状况、重要器官功能失调、胰腺损伤3个方面，探讨我国特定地地区和人群中影响SAP早期死亡的风险单因素风险，并为下一步多风险因素回归分析提供研究基础。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2006年1月～2013年12月我院AP入院患者数据，建立网络数据库，进行数据分析。诊断标准和分级标准同时参考2002年世界胃肠病学协会《急性胰腺炎诊断及治疗指南》和2004年中华医学会胰腺学组制订的《重症急性胰腺炎诊断及治疗指南》。AP患者有上腹部疼痛症状，血清淀粉酶升高3倍以上。影像学检查（CT增强检查或磁共振检查）进一步确诊。筛选SAP标准是具有下列情况之一：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson指标≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为C、D、E。纳入研究的AP患者包括原发性AP以及复发性AP。排除标准：①已经在外院治疗后转入我院的患者；②患者2周内转到外院治疗或自动出院；③进行复发性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者。纳入研究患者均在起病最初72 h内入院，所需数据均于患者入院后48 h内采集。
1.2 方法
以SAP患者入院2周内死亡为早期死亡，分为早期死亡组和早期生存组。根据致病以及致死机制，选择与死亡可能相关因素，包括患者基本状况指标、胰腺损伤和重要器官损伤情况。
患者基本状况：包括性别、年龄、体重指数（BMI）和伴发慢性疾病情况。伴发慢性疾病指患者伴发一种或以上心、肺、肝、肾、内分泌系统比较严重的慢性基础疾病，包括糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、严重脂肪肝、肝硬化、冠心病、肾功能不全。
胰腺损伤评价：①使用Balthazar CT胰腺损伤严重指数（CTSI）评分评估胰腺损伤严重程度，为1～10分，分为3级，其中，Ⅰ级：0～3分；Ⅱ级：4～6分；Ⅲ级：7～10分，一般认为Ⅱ级以上为重症。②检测血清淀粉酶、血清脂肪酶水平。
重要器官功能损伤：循环系统功能指标包括心率、是否休克[收缩压
对死亡患者进行病因学分析。①胆源性AP：发现胆结石，或未发现胆结石谷丙转氨酶（ALT）>100 U/L，总胆红素（TBIL）>2.3 mg/dL；②高脂血症性AP：血清三酰甘油（TG）>11.3 mmol/L；③酒精性AP：酗酒史，酒精摄入量>80 mL/d，持续5年以上，发病24 h内饮酒>80 mL；④特发性胰腺炎：创伤、药物、ERCP、手术、Oddi括约肌功能障碍、肿瘤、自身免疫性胰腺炎及其他不能明确病因。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者基本情况因素分析：研究收集1018例AP患者，筛选出SAP 296例，占29.1%，其中，20例于住院期间死亡，早期死亡8例，SAP住院死亡率为6.76%（20/296），早期死亡率为2.7%（8/296）。单因素分析显示，SAP患者早期死亡与性别、年龄、BMI无关（P > 0.05）。早期死亡患者和早期生存组比较多伴发比较严重的系统性慢性基础疾病（P < 0.05）。见表1。
胰腺损伤因素分析：胰腺损伤对SAP患者早期死亡的影响分析显示，患者早期死亡与血清淀粉酶和脂肪酶水平无关（P > 0.05）。影像学评估发现，胰腺严重损伤对患者早期死亡有重要影响，早期死亡组患者CTSI评分明显高于早期生存组（P < 0.05）。见表1。
器官功能损伤因素分析：全身多个器官功能的损伤和功能障碍是SAP患者死亡的基础条件或病情快速进展的结果。早期死亡组患者休克比例明显高于早期生存组（P < 0.05）；早期死亡组患者的胸腔积液比例明显高于早期生存组（P < 0.05）；早期死亡组患者昏迷比例明显高于早期生存组（P < 0.05）；虽然早期死亡患者心率和呼吸频率有所升高，但与早期生存组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。代谢和排泄系统损伤中Cr、BUN、BE异常对SAP患者的早期死亡具有明显影响（P < 0.05）。见表1。
对死亡患者病因学分类发现早期死亡患者主要为胆源性AP和高脂血症性AP，其中，胆源性AP患者7例，高脂血症性胰腺炎1例。
3 讨论
AP早期死亡风险因素评估非常重要，但是目前专门研究较少。日本AP严重程度评分[3]（Japanese severity score，JSS），包含18项风险因素，主要用于AP严重程度的评估，也可用于预测AP向SAP的进展。Ranson评分（包含11项风险因素）和APACHE评分（包含14项风险因素）常常被用作诊断SAP的方法。CTSI[4]作为影像学因素，用于预测早期死亡时，过于片面，评估区间过小。AP严重程度床边指数（BISAP评分，包含5项因素）是目前预测AP预后和转归的主要临床使用方法。
本研究死亡患者中，早期死亡占2.7%。既往研究表明，SIRS是造成SAP患者死亡的重要因素[5]。在AP发病初期进行死亡的风险预测，有助于高风险患者得到及时充分的救治。单一危险因素，比如BE、Cr、BUN、CT评分等有助于预测早期死亡并指导相应治疗。严重的基础疾病被认为是一项早期死亡的危险因素。Gloor等[6]发现，基础病及BMI均与SAP密切相关。本研究显示，BMI对AP早期死亡判断的无明显影响，可能与目前中国肥胖AP患者比例较低有关。
吴臻奕等[7]报道33例SAP死亡患者，早期死亡占48%，死亡患者中>60岁老年患者占78.8%，认为导致SAP死亡的高危因素包括高龄。本研究未发现这一特点，可能与本研究患者发病年龄较低有关。相关研究也发现北京地区AP发病存在2个两个高峰[8]。Losurdo等[9]在AP研究中发现，65岁以上老年患者和非老年患者的死亡率没有明显变化，高风险因素包括血清白细胞、LDH、AST异常升高和Ransom评分升高。
针对病因学的治疗在AP早期治疗期间具有积极意义。挪威的胰腺研究发现，不同病因比如胆源性病因、酒精性、同时存在多个致病因素以及无法明确病因AP患者死亡率存在明显差异，分别为0.7%、9%、10.4%、6.6%[10]。既往研究中也发现，病因学确诊和针对病因学的治疗是AP诊治的重要环节[8]。各个地区和民族AP病因存在差异性，本研究中早期死亡患者主要病因是胆源性AP和高脂血症性AP，可能与北京地区胆源性AP发病率较高有关。同时，高脂血症性AP比例快速增长应当引起重视，特别注意其高复发率和整体预后欠佳[8]。目前发现，在孕期AP患者中，高脂血症诱因是重要的致死因素[11]。胆源性AP患者在解除胆道梗阻后及高甘油三酯血症性AP降脂治疗后，可能会有所收益。
增强CT扫描能够有效评估胰腺损伤程度，可以作为SAP诊断的重要标准。早期判断SAP患者、早期加强重症监护治疗、积极预防和治疗并发症，可以有效降低AP患者死亡率[12]。胰腺无菌坏死和液体集聚是SIRS及MODS的基础，及时的胰腺增强CT检查和复查有利于预测患者预后风险[13]。Dugernier等[14]曾报导早期MODS和无菌坏死严重程度密切相关。血清淀粉酶和脂肪酶并不是早期死亡重要风险因素和病情严重程度的判断指标。
在AP早期阶段，主要功能的脏器损伤衰竭和AP死亡密切相关。Isenmann等[15]提出SAP进展恶化的主要表现为胰腺广泛坏死，并伴有难治性器官衰竭，最终导致死亡。Shinzeki等[16]建议把BE用于AP早期死亡的风险预测因素。有研究曾报道血清Cr值以及BUN指标，无论预测早期死亡风险，还是判断进展为SAP，均有重要意义[17-18]。在儿童AP风险因素评估的研究中，也发现炎性反应、早期的器官功能不全、感染坏死等因素是预后死亡的主要风险因素[19-21]。李强等[22]对60 d内死亡的11例SAP患者分析发现，APACHEⅡ评分、Ranson评分、氧合指数、血钙、Cr、血糖水平、BE、血细胞比容值是早期判断SAP患者预后的指标。
综上所述，SAP患者伴发慢性疾病，出现休克，CT检查发现胰腺损伤程度严重，BE、Cr、BUN异常以及昏迷是早期死亡的高风险因素。提示此类患者入院早期，应当给予重视及积极的重症监护治疗。
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（收稿日期：2017-01-05 本文编辑：程 铭）