以意识障碍为首发症状的主动脉夹层1例报告

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【摘要】主动脉夹层为一种严重的心血管急症，年发病率10-20/100万，1/4以上患者发病24小时内死亡，半数以上1周内死亡，3/4以上1个月内死亡，90%以上一年内死亡。主动脉夹层的典型症状为剧烈疼痛，有少部分患者病程中缺乏典型疼痛，为临床诊断增加了难度，易延误治疗。现将我院收治的一例以意识障碍为首发症状，入院后出现消化道出血、心包积液、休克、肾衰为主要表现，后经CTA证实为主动脉夹层的病例，报告如下。

【关键词】意识障碍；主动脉夹层

567文章编号：1004-7484（2014）-06-3451-01

1临床资料

患者男性，55岁，病历号196926。因“意识不清、烦躁1小时”于2013年12月10日入院。患者于入院前1小时无明显诱因自诉胸部不适，无明显胸痛，随即出现意识不清，烦躁、胡言乱语、不能与人正常交流，偶有四肢强直、口吐白沫，无恶心呕吐，伴尿便失禁，患者于急诊行头部CT及心电图后以“意识障碍待查”收入院。否认“高血压”病史，饮酒史30年，平均每日饮酒6两。入院时查体：体温36.2℃，脉搏48次/分，呼吸18次/分，血压122/58mmHg。意识模糊，烦躁，胡言乱语，无项强，双眼位居中，双侧瞳孔等大同圆、直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，四肢肌张力正常、肌容积正常，四肢均有活动，具体肌力查体不合作，感觉及共济查体不能合作，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心浊音界正常，心率48次/分，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，肝脾未触及。肠鸣音5次/分。急诊头部CT示右侧腔隙性脑梗死，心电图示窦性心动过缓。

诊疗经过：患者入院后初步诊断考虑脑梗死，不除外酒精中毒，入院后予以改善循环、神经营养、促醒，纠正心律失常、对症治疗。但疗效欠佳，并逐渐出现5烦躁明显，偶尔表述有腹痛，并多次排鲜红色血便，当时测血压正常，予以急检肝胆脾彩超示脂肪肝，腹腔未见积液，予以停用改善循环药物，予以止血、抑酸药物，急检血常规示血红蛋白163G/L，红细胞5.15×1012/L，血小板152×109/L，凝血常规示凝血酶原时间13.1s、纤维蛋白原2.21g/L、部分凝血酶原时间27s，肾功尿素氮6.36mmol/L，肌酐121umol/L，肝功谷草转氨酶25U/L，谷丙转氨酶68U/L，谷氨酰转肽酶68U/L，血淀粉酶107U/L，血脂肪酶39.6U/L，于入院5小时后患者自诉胸痛后血压突然下降至90/50mmHg（予以多次测量双上肢血压均相差20mmHg），心率上升至98次/分，四肢末梢紫绀，昏睡状态，急检心电图示低电压表现，心脏彩超示大量心包积液，进一步查肺部CT示心包积液，左侧纵隔旁待除外积液，降主动脉旁欠规整，考虑不除外主动脉夹层所致休克及心包积液，全腹CT示双肾不除外囊肿，予以镇静、调控血压治疗，于入院后第2天转往吉林大学第一医院行主动脉CTA检查示主动脉夹层I型（DebakeyI型），累计范围包括升主动脉根部至腹主动脉末端，内膜第一破口位于升主动脉根部，左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉均受累，其中左侧颈总动脉、肠系膜上动脉近端管腔内并有血栓形成，腹主动脉散在钙化钙化斑块形成。明确主动脉夹层的诊断，家属放弃治疗，自动出院。

2讨论

主动脉夹层也叫主动脉夹层动脉瘤，由各种因素导致主动脉内膜撕裂，在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层，使主动脉形成“真腔和假腔”，血流经过内膜破口破入“假腔”，如果剥离过于严重或“假腔”内压力过大，可使主动脉外膜呈瘤样扩张，因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。高血压、动脉硬化是主动脉夹层的主要病因，其次包括外伤、炎症、遗传异常等。主动脉夹层大多数患者以疼痛起病，据文献报道，可见于95%以上的患者，疼痛为极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并伴有迷走神经兴奋表表现，如大汗、恶心呕吐、晕厥等，患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压不低或反而升高。低血压常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔、腹膜腔破裂的结果。当夹层破裂或压迫累计相应器官时可引起多系统受损表现。①心血管系统：可出现主动脉主动脉瓣舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉，双上肢血压明显差别，夹层累计冠状动脉时可出现心绞痛或心肌梗死，夹层破裂到心包腔时可引起心包积血。②神经系统：夹层动脉瘤可影响无名动脉及左侧颈总动脉导致脑供血受损，导致缺血性脑血管病的发生，可引起头晕、意识障碍、偏瘫等。当脊髓动脉灌注受损时可导致下肢轻瘫或截瘫。③消化系统：夹层压迫食管可引起吞咽困难，累计腹主动脉及其分支可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现，血肿压迫肠系膜上动脉时可引起小肠缺血性坏死而发生便血。④泌尿系统：夹层累计肾动脉可引起腰痛及血尿，肾脏急性缺血，可引起急性肾衰。⑤呼吸系统：夹层破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难及咳血。

现回顾该患者，本例以意识障碍为首发症状，考虑为主动脉夹层影响到升主动脉，直接阻断了主动脉进入脑部分支的开口，或夹层内的血肿延伸到主动脉的重要分支，如颈总动脉、颈内动脉及锁骨下动脉。引起分支口狭窄或闭合，导致脑血管急性缺血，同时主动脉夹层发生后，主动脉管壁扩张，影响压力感受器，致血压、心率下降，导致低灌注，加重脑缺血；患者入院后便血考虑夹层撕裂后导致肠系膜内血栓形成导致小肠缺血性坏死而发生便血；于入院后突然胸痛后血压下降考虑夹层突然破裂流入心包腔导致心包积液，心包积液量较大导致心包填塞导致血压下降，患者入院后肾功急剧恶化，考虑为腹主动脉夹层累计肾动脉所致。

参考文献

[1]王鑫鑫，以神经症状为首发表现的主动脉夹层1例[J].中华保健医学杂志，2009，11（2）：170-171.

[2]陈芳，夏豪，李学远，等.无痛性主动脉夹层的临床特点[J].中华急诊医学杂志，2008，17（10）：1108-1109.