松质骨螺钉联合张力带或尺骨接骨板治疗尺骨鹰嘴骨折
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[摘要] 目的：总结尺骨鹰嘴骨折的治疗经验，探讨尺骨鹰嘴骨折治疗方法及效果。方法：应用尺骨接骨板或6.5 mm AO松质骨螺钉内固定治疗32例尺骨鹰嘴骨折，采用Broberg评分标准，评定临床手术效果。结果：32例均获随访，随访时间为12～16个月，平均13.6个月，优21例，良7例，可3例，差1例，优良率为87.5%。结论：治疗尺骨鹰嘴骨折，根据骨折不同类型合理使用内固定，是取得良好治疗效果的关键。
[关键词] 尺骨鹰嘴骨折；内固定；尺骨接骨板；AO松质骨螺钉
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-187-02
尺骨鹰嘴骨折是上肢常见的骨折，多涉及到半月切迹的关节内骨折，必需手术治疗，而治疗方法的选择，直接影响到肘关节的功能恢复。2007年4月～2010年8月收治尺骨鹰嘴骨折32例，应用尺骨接骨板或6.5 mm AO松质骨螺钉内固定治疗，效果满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者，男20例，女12例，年龄20~61岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤24例，高处坠落伤5例，自行跌倒3例。其中，闭合性损伤28例，开放伤4例。按Mayo分型：ⅠA 1例、ⅠB 2例、ⅡA 16例、ⅡB 9例、ⅢA 3例、ⅢB 1例。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉全麻，患肢上止血带置于胸前，取肘后正中切口。自鹰嘴顶点上方2 cm处沿尺骨鹰嘴外缘作长6～8 cm，开放伤可作S型切口，显露骨折端，清除关节内积血，冲洗，伸肘放松肱三头肌，直视下复位，巾钳固定，视骨折情况选择内植物，单纯横形，斜形骨折，用 6.5 mm AO长80～100 mm的骨松质螺钉结合张力带固定，粉碎性骨折选择尺骨接骨板内固定，有骨缺损时，自体髂骨植骨。关节不稳予修复侧副韧带、关节囊及恢复肱三头肌腱扩张部。如近端粉碎，骨块碎小，难以复位固定，予鹰嘴切除，重建肱三头肌止点。术后处理，术后1~2 d行患肘主动功能锻炼，3周后行抗阻锻炼。可配合中药内服外洗，活血化瘀，强筋健骨治疗。
1.3功能评定
肘关节功能按Broberg[1]标准评分，根据活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分，满分100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差。
2 结果
本组闭合性骨折切口均Ⅰ期愈合，开放性骨折3例Ⅱ/甲愈合，1例Ⅱ/乙愈合，32例均获随访，随访时间12～15个月，平均13.5个月。按Broberg标准评分，优21例，良7例，可3例，差1例，优良率为87.5% 。
3 讨论
尺骨鹰嘴骨折的治疗目标为重建关节的完整与稳定，恢复关节活动范围，保护伸肘动力，避免和减少并发症。尺骨鹰嘴骨折大多系关节内骨折，非手术治疗存在诸多不足，如伸直位固定易导致屈肘功能障碍；骨折块在被拉长位置愈合致伸肘肌力减弱；肌肉收缩骨折端易移位致关节活动受限；关节面复位欠佳致创伤性关节炎[2]，所以尺骨鹰嘴骨折大都应行手术治疗，而骨折内固定能否获得牢固固定，主要取决于骨骼质量、骨折类型、骨折复位质量及固定物设计，临床上治疗尺骨鹰嘴骨折的内固定方法很多，包括髓内螺钉结合张力带固定、张力带钢丝固定、钢板固定、钢板结合张力带固定或克氏针张力带固定[3]，选择哪一种固定方式主要取决于骨折类型。
对于Mayo ⅠA，ⅡA可选择克氏针张力带固定， 其原理在于肘关节屈伸时可将肱二头肌、肱三头肌和肱肌产生的张力转变为压力，增加骨折固定的稳定性，促进骨折愈合，但也存在克氏针移位的可能，所以对于骨块较大者，可用长为80~100 mm的6.5 mm的AO骨松质螺钉结合张力带固定， 减少对骨与软组织的干扰，在不同的内固定方法中，临床评估显示这种方法效果更好[4]，轴向稳定更佳。本组17例ⅠA及ⅡA骨折运用AO骨松质螺钉结合张力带固定， Broberg评分全部为优。
对于MayoⅠB，ⅡB及Ⅲ型等粉碎性、不稳定或累及冠状突骨折，克氏针张力带治疗效果较差[5]，当屈曲肘关节时，碎骨块有被压缩可能，从而致关节面短缩，卡压滑车，影响肘关节运动及疼痛。而尺骨钢板内固定则能维持恢复鹰嘴长度，骨缺损时可植骨并防止鹰嘴变形，有利于骨折愈合。Swor TM等[6]提出对合并有尺骨冠状突骨折者，可通过钢板的拉力螺钉固定冠状突，整体复位，坚强固定，优于其他内固定方法。但拉力螺钉不宜太长，以免摩擦桡骨头。如单纯撕脱性骨折，骨块较小，固定困难，可予带线“锚”钉直接缝合肱三头肌腱止点。当鹰嘴严重粉碎骨折，无法复位固定时，可考虑切除鹰嘴，其优点在于骨块被切除，消除了关节面不平整的可能、避免发生固定装置失败、可早期进行肘关节活动等。但也有学者不认同，认为切除鹰嘴可致关节不稳及伸肘无力。临床研究表明，只要骨折不超过半月切迹近端50%，尺骨近端附着的韧带未断裂，切除骨抉不会造成关节不稳[4]。如同时伴有尺骨冠突骨折、肘关节脱位、桡骨头骨折形成“恐怖三联症”时，治疗更为困难。在外力作用下肱骨滑车撞击尺骨冠突致尺骨冠突骨折，造成肘关节脱位、侧副韧带、关节囊撕裂，肘关节完全不稳[7]，其治疗需按由深到浅的手术修复顺序进行，即复位固定尺骨冠突-修复前侧关节囊-复位固定桡骨小头（或桡骨小头置换）-修复外侧副韧带-重建伸肌总腱起点[8]，而因为不稳施行的外固定使得肘关节无法进行早期功能锻炼，往往致关节僵硬，即使再行松解，效果也未必尽如人意。本组1例Ⅲ型粉碎性不稳定骨折，因担心稳定性差术后予外固定3周出现关节僵硬。在ⅢB型骨折中，若鹰嘴中部严重粉碎，不可能再将骨块整复在一起，而近端骨块较大时，可切除中部粉碎骨块，重建光滑的半月切迹，再按Ⅰ型骨折固定，但截骨技术要求较高，按扇形截骨且半月切迹半径不能改变，否则难以与肱骨滑车匹配，带来不良后果。
术后肘部早期功能锻炼非常重要，一般于术后2~3 d即开始行主动功能锻炼，有研究表明：肘部骨折术后5 d内功能锻炼可明显提高屈曲范围[9]。中医中药在治疗尺骨鹰嘴骨折时，功效不可忽视，通过内以活血化瘀，消肿止痛方剂服用，外以海桐皮等汤剂熏冼，达到活血散瘀，舒筋活络，迅速恢复功能的目的。
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（收稿日期：2011-09-26）