血浆脑型钠利尿肽在维持性血液透析患者左室舒张功能障碍诊断中的价值

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[摘要] 目的:探讨血浆脑型钠利尿肽(BNP)在维持性血透(MHD)患者左心室舒张功能障碍(LVDD)中的诊断价值。方法:MHD患者59例,透析前行心脏多普勒组织成像检测,按不同舒张早期峰值速度(Ve)与舒张晚期峰值速度(Va)的比值分为LVDD组(Ve/Va

[关键词] 脑型钠利尿肽; 多普勒组织成像; 左心室舒张功能障碍; 血液透析

[中图分类号] R541.9; R692.5[文献标识码] A[文章编号] 1671-7562(2010)01-0036-04

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.010

Clinical value of B-natriuretic peptide in the diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction in maintenance hemodialysis patients with normal ejection fraction

ZHANG Ying-zi1, 2, LIU Hong1, GAO Min1, LIU Bi-cheng1

(1. School of Clinical Medicine, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Institute of Nephrology, Jiangyin Hospital, Southeast University, Jiangyin 214400, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the diagnostic value of B-natriuretic peptide(BNP) in the diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction(LVDD) in maintenance hemodialysis(MHD) patients with normal ejection fraction. Methods: The study population comprised 59 MHD patients with normal ejection fraction. The ratio of early to late annular velocity(Ve/Va) was determined as a parameter of diastolic function. Plasma BNP levels and serum high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP), parathyroid hormone(PTH) levels were assayed with a commercially available kit. Results: Plasma BNP levels were significantly higher in patients with LVDD than that in persons without LVDD(P

[Key words] brain natriuretic peptide; Doppler tissue imaging; left ventricular diastolic dysfunction; hemodialysis

心血管疾病是导致终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者死亡的首位原因,约占总病死率的50%[1]。左心室舒张功能障碍(LVDD)是ESRD患者心脏损害的特征之一,有资料显示ESRD患者LVDD是影响患者存活的独立危险因素[2]。血浆脑型钠利尿肽(B-natriuretic peptide, BNP)是近年发现的预测心血管疾病发病率和死亡率的重要生物学标志物[3],然而其与维持性血液透析(maintain hemodialysis, MHD)患者LVDD关系的研究报道较少。本研究探讨了BNP检测在MHD患者LVDD诊断中可能的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

江苏省江阴市人民医院血液净化中心MHD患者59例,其中男34例,女25例,平均年龄(48.1±11.9)岁。均每周透析3次,每次4~4.5 h,采用标准碳酸氢盐透析液,应用聚砜膜或双醋酸膜透析器,透析器膜面积1.3 m2。所有患者符合下述条件:(1) 稳定透析6个月以上;(2) 1个月内无急性炎症,未接受外科手术,无严重肝功能受损,无心脑血管事件和肿瘤、创伤、狼疮活动,无慢性阻塞性肺疾病、心房纤颤、心脏瓣膜病;(3) 左心室收缩功能正常,左心室射血分数>50%。

1.2 心脏彩超检查

入选患者均在透析间隔时间为1 d的透析前行心脏彩超检查,采用Philips IE33超声诊断系统,探头频率1～5 MHz。受检者取左侧卧位,平静呼吸。常规超声检查后,应用多普勒组织成像(Doppler tissue imaging, DTI)测量心尖四腔切面室间隔侧二尖瓣环处舒张早期峰值速度(the early diastolic peak velocities, Ve)、舒张晚期峰值速度(the late diastolic peak velocities, Va),并计算Ve/Va之值。所有病例由同一资深超声科医师完成超声检查,存储3~5个心动周期的图谱,各测量指标取3个心动周期之平均值。以Ve与Va的比值(Ve/Va)作为判断左心室舒张功能标准,并分为LVDD组(Ve/Va

1.3 血液检测

所有患者均在透析前抽取非动静脉内瘘侧肘静脉血,常规测定血常规、血尿素氮、肌酐、血磷、血钙等。超敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)测定采用免疫散射比浊法(DADE BEHRING/BN prospec型),甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)采用化学发光法(美国BECKMAN COULTER /UniCel DxI 800型),BNP测定采用发光免疫法(美国ARCHITECT i2000SR型)。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料中符合近似正态分布的数据以±s表示,偏态资料以中位数(范围)表示,并行数据对数变换(X=lgX)。两组间比较采用t检验或者曼-惠特尼U检验(Mann-Whitney U test),相关分析采用Person相关检验法。BNP的诊断效能用受试者工作特征(receive operating characteristic, ROC)曲线评价,并由ROC曲线下面积(area under the receiver operation characteristics curve, AUC)综合评价BNP的诊断准确性。所有P值是双侧的,P

2 结果

2.1 一般情况

患者的原发病以慢性肾小球肾炎为主(46/59),糖尿病肾病5例,高血压肾病4例,多囊肾2例,狼疮性肾炎1例,梗阻性肾病1例。59例患者中男性34例,女性25例;平均年龄(48.1±11.9)岁;平均透析时间为(48.2±27.6)个月;干体重(60.5±9.7)kg;透析脱水量(2 271±735)ml;体重指数(22.2±3.1);收缩压(144.5±17.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压(86.9±11.4)mmHg;血红蛋白(Hb)(9.56±1.59)g•dl-1;PTH 260.4(10.4~2 394.3)pg•ml-1;hs-CRP 1.91(0.15~15.80)mg•L-1;BNP 186(18.5~2 266.0)pg•ml-1。

2.2 血浆BNP水平与LVDD的关系

LVDD组20例,左心室舒张功能正常组39例。与左心室舒张功能正常组相比,LVDD组BNP、hs-CRP、收缩压显著性升高,Hb显著性降低(P

2.3 BNP与临床参数的关系

相关分析表明,BNP与hs-CRP(r=0.280,P=0.031)、收缩压(r=0.285,P=0.029)、舒张压(r=0.259,P=0.048)等显著正相关,与Hb显著负相关(r=-0.338,P=0.009)(表2),而与年龄、血液透析时间、脱水量、体重指数等无显著相关性。

2.4 血浆BNP浓度在诊断LVDD中的应用

血浆BNP诊断MHD患者LVDD的AUC为0.86(95% CI:0.76~0.96),353.6 pg•ml-1作为

3 讨论

近年研究表明,心血管疾病(CVD)是导致ESRD患者死亡的首位原因[5],而其中又以心力衰竭为主[6]。研究发现,左心室舒张功能衰竭者的死亡率是左心室收缩功能衰竭者的1.7倍[2],早期评价、干预LVDD具有重要的临床意义。目前评价舒张功能的常用方法是超声心动图。传统技术脉冲多普勒测定二尖瓣血流频谱并不能全面反映左室心肌的松弛性和顺应性,又易受到左室前后负荷、心率、年龄等影响,在左房压明显增高时会出现“假性正常化”[7]。而DTI可有效反映心肌运动的方向和速度,不易受左心房压力等因素影响,可以鉴别“假性正常化”,Ve/Va能更准确评价左心室舒张功能[4]。但其仍然受噪声、帧频、操作者的技术水平等影响,寻找简便、快速、准确的评价舒张功能的检测方法,将会给临床工作带来很大的帮助。

BNP是近年来研究较多的一种心脏神经内分泌激素,由心室分泌,具有利钠、利尿、舒血管,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,抑制血管内皮增殖以及抗心脏纤维化等生物学效应[8]。研究表明,BNP在左心室收缩功能障碍和LVDD患者中均有升高[9]。心衰时血浆BNP水平升高往往早于临床症状,甚至早于其他特殊检查的异常,是反映心室功能异常较敏感和特异的指标之一,其水平升高与心力衰竭发生率和病死率密切相关[10-11]。2001年欧洲心脏病协会提出的心衰指南,第1次将血浆BNP浓度作为一个心衰诊断客观指标。近年发现,透析患者中BNP的升高先于心衰或急性心肌缺血症状的出现,高血浆BNP浓度可能是透析患者CVD的独立危险因素[10,12-13]。Niizuma等[14]通过对179例HD患者行冠脉造影发现,BNP可反映冠状动脉疾病(CAD)发生率,且其升高幅度与冠脉分支病变范围一致。Sahinarslan等[15]观察了58例MHD患者BNP水平,多元回归分析显示BNP对CVD的风险预测独立于左室肥厚、左室射血分数及容量负荷。但目前对MHD患者BNP与LVDD的研究较少。本研究表明,在没有左心室收缩功能障碍的MHD患者中,LVDD组患者的BNP水平约是左心室舒张功能正常组患者的7倍,BNP水平升高有助于对心脏舒张功能障碍的诊断,与Lubien等[7]的研究结果一致。且血浆BNP诊断MHD患者LVDD的AUC为0.86(95% CI为0.76~0.96),353.6 pg•ml-1作为界值的灵敏度为80%,特异度为85%。表明在MHD患者中BNP诊断LVDD同样具有较高的灵敏度和特异性。

导致BNP分泌增加的主要原因包括容量负荷增加所致的心室肌细胞牵张、血压的升高和左心室收缩/舒张功能不全、左心室肥厚等[16]。我们的研究也表明,BNP与hs-CRP、收缩压及舒张压等显著正相关,与Hb显著负相关。

总之,本研究表明BNP与LVDD密切相关,BNP水平升高对MHD患者合并LVDD可能具有重要的诊断价值。

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