海洛因依赖及其相关法医学问题
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【中国分类号】d919．3
【文献标识码】b
【文章编号】1007～9297(20__)01—0s18—05
近年来，随着吸毒人数的增加以及非法成瘾物
质的种类日趋繁多，成瘾性药物的使用越来越成为
世界上普遍存在的严重社会问题。而阿片的半合成
品— —海洛因更因为其高纯度及相对较低的价格被
广泛使用。【 】20__年全国非法成瘾物质使用第三次
流行病学调查协作组对我国6个吸毒高发地区的非
法成瘾物质使用情况进行了调查。结果显示非法成
瘾物质的一生曾用率为1．52％(男性2．25％ 。女性
0．71％)，年使用率为1．17％(男性1．69％ ，女性
0．60％)，闭所使用的非法成瘾物质以海洛因为主。占
97．18％，且自20世纪90年代以来呈上升趋势，使
用方法以烫吸和静脉注射为主。[3j刘志民(20__)等
对我国6地区1 103例接受戒毒治疗的药物成瘾者
的调查显示，该群体海洛因成瘾者高达87．5％。 不
仅我国海洛因滥用的情况非常严重，国外也不例外。
据国外资料，海洛因成瘾的终生患病率为1．3％。近
年来某些国家的患病率呈明显上升趋势。[51海洛因
的使用不仅给人们的躯体、身心带来损害。而且还会
产生严重的社会问题，近年来越来越受到各界学者
的关注。
目前有关依赖(dependence)的术语用法不统
一
，也有称为成瘾(addiction)、滥用(abuse)、药物使
用不当(drug misuse)等等。其中“成瘾”是指以强制
性使用药物，不能控制摄入药物以及在药物中断时
出现戒断症状为特征的一种慢性复发性疾病，[61它
与依赖同义。1964年，who建议不用上述名词。而
一律改用依赖。但是目前在许多文献中仍然沿用成
瘾这一概念。另外值得说明的是依赖与滥用是两个
不同的概念，不应该将二者混用
一
、海洛因依赖形成的机制
目前学界趋于主张物质依赖(包括酒精和非法
成瘾药物)是生理一心理一社会的综合结果，是多方
面作用的结果。因海洛因是阿片的半合成品— — 二
乙酰吗啡。以下通过讨论阿片类物质依赖的形成机
制来说明海洛因依赖的形成。
(一)神经生物学方面
目前阿片受体已经发现了3种亚型，为 、8、及
k型。研究发现 、8受体与影响情绪、强化效应、呼
吸、疼痛、血压、内分泌和胃肠功能的系统有关，而k
受体被激活时可以产生内分泌变化和止痛效应。网
急性使用阿片类物质可以抑制腺苷酸环化酶
(ac)，激活钾传导、蛋白激酶(pk)，抑制钙传导以及
递质释放。而长期慢性使用阿片类物质，脑部奖赏通
路会发生细胞及分子水平上的适应性变化，这可能
与阿片类耐受、敏化和依赖的发生有关，这一问题至
今尚未完全明了。另外，长期慢性阿片暴露可以选择
性上调腺苷酸环化酶(如ac i，acⅲ)引起camp信
号传导通路代偿性上调，中止使用后，g蛋白一ac—
camp会脱抑制，pka活性增加，底物蛋白如酪甘酸
羟化酶(th)的磷酸化增高，从而使多巴胺、5一羟色
胺、去甲肾上腺素能神经系统紊乱，导致戒断症状出
现。研究发现，慢性使用阿片类物质还可以导致神经
元结构的改变。[sl
(二)脑部奖赏通路
脑部奖赏通路是近年来关于依赖问题的一个研
究热点。它是感知奖赏的一系列相互联系的前脑结
构，包括有位于边缘系统的伏核(nac)、基底前脑以
及内侧前额皮质等区域。接受中脑腹侧被盖区
(vta)的多巴胺(da)能传人纤维所形成的通路。嗍
所有的成瘾性药物都通过这条通路起作用，问其中
以v ra到nac的da能投射是强化最为公认的神
[作者简介]杨曦(1982～)，女，四川成都人，四川大学基础医学与法医学院硕士研究生．研究方向：法医精神病学。
1iel：+86-028—85502643；e—mail：nichle@126．com
[通讯作者]胡泽卿．教授．e-mail：huzeqing@126．com
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
经基础。成瘾药物具有的奖赏和强化效应可能与它
们作用于脑内奖赏通路．使nac中da的释放增
多，作用增强，或与它们本身具有类似da的效应有
关。但各种药物的作用机制不同。目前发现阿片类药
物能抑制gaba能神经元，减少gaba对da能神
经元的紧张性抑制。从而引起vta区da能神经元
发放增加。阿片类也可以直接作用于nac神经元。
(三)基因学因素
各种研究表明遗传组分的影响可能在依赖的发
生中起着一定的作用。旧有研究发现， 阿片受体上
的a118g基因具有多态性．该基因可以改变阿片受
体结合配体的能力，特别是b一内啡肽，a118g的多
态性可能与阿片依赖的保护性有关。但也有人曾进
行相似的研究，但并没有得出一致的结论。研究表明
有两个无功能的dyp2d6等位基因(2d6"3和
2d6"4)的人很难代谢口服阿片剂，而口服阿片剂以
及海洛因都是由cyp2d6代谢成吗啡而发挥作用
的 tyndale等也发现阿片成瘾者没有代谢障碍，并
推测cyp2d6缺陷的基因型可能会在遗传药理学上
防止阿片依赖的发生。
(四)精神动力学因素
目前。精神动力学理论学者在临床经验的基础
上提出。物质依赖是尝试进行自我调整的一种行为，
是为了调整人际关系、自尊感、紧张情绪以及强制性
或冲动而做出的特殊的防御性适应行为。【7j
另外。wilson等的研究表明成瘾者在自我调节方面
也明显比正常人差，与wilson的观点有所不同，
zingerg 则强调成瘾者的自我不平衡以及不能坚持
对自我的自是药物依赖的结果。【7j
海洛因依赖与人格特征也有一定的联系。国外
的begins(1974)、weisman(1989)和国内的祝卓宏
等(20__)对海洛因依赖者进行mmpi剖析图分析都
表明这一群体多项分值都明显升高，具有多种形式
的心理异常 【 明
(五)社会文化因素
社会文化因素主要取决于药物的易获性、对药
物的需求以及对药物的可接受性3方面的相互关
系。因此，暴露于父母或同伴有药物滥用史、容易获
得药物以及对药物滥用 持接受态度的社会环境中会
使得药物依赖更易发生。另外，高犯罪率以及同伴有
违法犯罪历史也对药物依赖的发生起着一定的正性
作用
二、临床特点与诊断
· s19 ·
dsm一1v将精神活性物质相关障碍分为物质使
用障碍和物质引起的障碍，物质使用障碍包括物质
依赖和物质滥用。而物质引起的障碍包括中毒、戒断
症状、情绪障碍、睡眠障碍和障碍等。下面就
主要从以上几点来主要介绍海洛因或阿片类物质的
相关障碍。
(一)依赖
1974年who提出了依赖的定义．它是一种强
烈的渴求，并反复应用，以取得或避免不为
特点的一种精神和躯体的病理状态。依赖分为躯体
依赖和精神依赖，躯体依赖是指反复使用药物使神
经系统发生了某些生理、生化变化以致需要药物持
续存在于体内。以免发生特殊的现象(戒断综合征)；
而后者是指对药物的强烈渴求。以致不择手段地设
法获得药物。ill】dsm—iv和ccmd一3对依赖都提出
了诊断标准。这里不再详述。
(二)海洛因及阿片类使用引起的障碍
1．中毒
dsm—iv对药物中毒的定义是由于近期摄取(暴
露于)一定药物所致的该物质特有的可逆的综合征
(注：不同的药物可能产生相似或相同的综合征)。脚
阿片类药物中毒的严重程度不一，轻者可以出
现昏昏欲睡、呼吸抑制、瞳孔缩小、恶心等症状。严重
者可以出现昏迷、高度呼吸抑制、针尖样瞳孔，甚至
还可能有肺水肿、口吐泡沫，但是影像学检查却不能
查见严重的肺改变。曾有人报道过严重中毒时出现
的心律失常，这可能与缺氧或是阿片物质中掺杂的
奎宁有关。在高剂量使用，或与其他精神活性药物合
用。或是原先就存在脑损伤的情况下还容易发生谵
妄。[11有人认为阿片类物质的中毒还伴随有攻击力
和性冲动的下降。[19
2．戒断症状
dsm—iv和ccmd一3对戒断的定义相似，认为
戒断是停用或减少精神活性药物使用所致的该物质
特有的综合征，由此引起有临床意义的痛苦或社会、
职业或其他功能的损害，并排除全身性疾病或其他
精神障碍。[19
产生海洛因依赖后。一旦戒断8～12 h就会出现
戒断症状，48 h达高峰，第3天后逐渐减轻，l周后
主要症状徐缓消除。【·3】根据躯体依赖的程度不同戒
断症状的严重程度也有所不同。在戒断的早期或是
轻微的病例．可以出现不、打哈欠、流泪、流涕、
易激惹、坐立不安、脸色苍白、睡眠障碍。随着戒断综
合征的发展。在严重的病例可能会出现瞳孔扩大、竖
· $20 ·
毛、体温控制障碍。值得注意的是，在出现主要的躯
体症状之前，依赖者就有明显的主观痛苦，在戒断早
期他们可能会夸大症状以期能获得药物。还有，虽然
阿片类的戒断很不适，但是对健康成人并不具有生
命危险陆，不过在体虚且合并有其他疾病者在急性
戒断时则可能会产生死亡的结果。[11
3．精神病(psychotic disorder)
阿片类依赖可能会引起精神分裂症或其他精神
病。幻觉、妄想等精神病性症状可在中毒时就
发生。但是应注意这些症状是之前就存在的还是在
中毒或戒断当时出现的。同
4．情绪障碍
可在中毒或戒断时发生，也可以是慢性药物使
用的结果，表现可以为躁狂、抑郁或是混合的症状，
多数情况下表现为混合症状，即易激惹、高涨和低
落。[71
5．睡眠障碍和失调
接受阿片类物质治疗者，更容易出现睡眠过多：
而阿片拮抗剂治疗(如美沙酮)则更容易出现失眠。
最常见的失调是性无能，但是接受美沙酮治
疗者中，不能达到却比性无能更常见。[71
(三)海洛因及阿片类依赖与其他精神障碍
目前对于海洛因或是阿片类物质依赖与精神病
(psychosis)的患病率的关系的研究结果不一，各家
所持的观点也不一致。farrell m等(20__)使用《神经
精神病学临床评估量表》(1．0版本)对3142名监禁
者的精神病态与药物依赖的关系进行logistic回归
分析，结果显示海洛因重度依赖与精神病并没有关
系，而大麻和精神兴奋剂的重度依赖高发精神病。㈣
thirthalli等发现阿片类物质所致精神病的发生很
少。曾有研究对716例阿片类物质滥用者进行评估，
发现精神分裂症的发生率仅为0．3％，这一比率甚至
比普通人群的还低。相反sorensen(20__)等对接受
阿片成瘾治疗者随访20年的队列研究发现精神病
的患病率为8．5％。[151
各种研究以及文献记载表明，阿片类物质依赖
人群中精神疾病(mental illness)的患病率高于一般
人群，相当数量的人出现行为、神经症或是精
神分裂症的表现。男性以行为、惊恐、躁狂为
主，女性则以焦虑、抑郁为主。关于这一问题的研究
工作尚处于起步阶段，还有许多问题需要进一步论
证和研究。[11 20世纪90年代new heaven对阿片依
赖治疗者的研究以及baltimore的研究也表明，最常
见的共病精神障碍为人格障碍、焦虑障碍、情绪障
法律与医学杂志20__年第14卷(第1期)
碍，女性患抑郁、焦虑障碍和边缘性人格障碍明显较
男性比率高。
三、法医学问题
(一)药物依赖、暴力与犯罪
关于非法成瘾性药物使用与暴力的关系多数学
者已达成共识，认为二者之间存在一定的联系。药物
与犯罪的关系也并不只是简单的因为对药物的需求
而实施犯罪，而是犯罪与药物使用之间相互影响。
chaiken等(1982)发现83％的暴力犯罪者在他们实
施犯罪的时候有用药史。bjs(1988)报道有25％的
人声称在他们实施犯罪的时候是受到了药物作用的
影响。但是到目前为止，非法成瘾性药物的使用为何
导致如此高的犯罪率，其复杂的机制还在讨论中。[171
hough(1996)在参考前人文献的基础上提出了药物
依赖与犯罪的几种模式：(1)药物依赖可以在其他形
式犯罪之前，并助长犯罪；(2)药物依赖之前可以有
财产犯罪，并使之开始试探性、偶然性的用药，最后
导致依赖；(3)药物依赖可能经常使财产犯罪严重
化；(4)药物使用和财产犯罪可能相互呈螺旋上升。
【 81也有学者持不同观点，他们主张大部分药物的滥
用并不导致暴力犯罪行为，认为人格、环境和文化背
景才是关键因素。home office(1985)在已报道的成
瘾者中，暴力犯罪率仅为6％，而普通人群的这一比
率为12％。【 9]
(二)海洛因依赖与犯罪
海洛因是中枢神经系统抑制剂，主要是产生欣
快和镇静的作用，很少引起幻觉、妄想等精神病性症
状。近年来海洛因的市场价格在下降，因此对于海洛
因与暴力犯罪是否存在一定的相关性现在各研究结
论尚有分歧。普遍认为虽然海洛因和其他阿片类物
质的使用可能会由于抑制状态的解除而导致攻击行
为的发生，特别是在与酒精合用时，但是这并不常常
发生，而其戒断虽然会产生不适的症状，但是也并不
与暴力直接相关。【 9]martin等将酒精、海洛因和可卡
因做对照研究 ，发现海洛因和可卡因与财产或是暴
力犯罪率都没有明显的联系。 关于这一问题也有
不同的看法，neale等对560名药物使用者(其中大
部分是海洛因)进行的横断面研究显示18％的人在
过去3个月中有攻击行为。[211作者认为由于此研究
没有将海洛因单独作分析，因此也不能从该研究的
结果来判定海洛因和暴力的相关性，二者之间的关
系还有待进一步探讨。
而多数人认为海洛因的惯性使用和依赖与一定
法律与医学杂志20__年第l4卷(第1期)
种类的犯罪是有关系的。speekan&anglin(1985)发
现海洛因成瘾者的财产犯罪比非药物成瘾者要高。
ball等(1983)报道盗窃是海洛因成瘾者最常见的犯
罪。ntors对接受治疗的药物使用者随访1年的研
究也表明．海洛因使用的减少与财产犯罪的减少呈
强相关，其另一随访5年的研究表明海洛因成瘾治
疗不仅与财产犯罪有关，也与贩毒和暴力犯罪的下
降有关。[22231
近年来神经精神病学家们都在试图寻找海洛因
与犯罪相关的生物学证据，取得一定进展，研究发现
海洛因依赖者在冲动控制方面存在着一定的缺陷。
pau等(20__)在海洛因对额叶功能影响的研究中表
明海洛因成瘾者在冲动控制方面有缺陷，而对注意
力和心理适应力／抽象推理没有影响。在其实验中，被
试者表现得坐立不安、无视规则以及对完成整项工
作缺乏全盘的计划。 david等(20__)的研究结论
与pau的相似．也表明使用了5年的海洛因者有轻
微的冲动控制障碍，而其他的认知技能，包括注意力
和心理适应力／抽象概括推理能力并没有受到影响。
[251 kish等的研究从神经生理学角度证实慢性海洛
因暴露者可能会导致多巴胺能和5一羟色胺能活性
有轻微下降，而这对动机状态和冲动控制有一定的
影响 forman sd等的研究也表明阿片类成瘾者
扣带回皮质前部的功能有削弱，这可能在失控或其
他冲动行为中起着一定的作用。[271
(三)责任能力的判定
目前国内一般认为，药物依赖者涉及违法犯罪事
件时．一般评定为有责任能力．因为药物依赖本身是
一种自愿行为．而非精神病行为。现在许多学者认为
即使是在犯罪行为当时因急性中毒而呈现了精神病
状态，也不能以精神错乱为由为其辩护．除非能证明
他当时使用药物是非自愿的。另有少数首次用药而以
前并不知道此药的作用或从未有过用药经验，这时
在急性中毒产生的精神病性状态的支配下实施的犯
罪，可以考虑免除其刑事责任。药物依赖者的人格障
碍以及轻微的戒断症状并不影响其责任能力。i281
(四)美国药物依赖者的监狱治疗
由于美国监狱不禁止非法成瘾性药物，因此监
狱中的药物依赖发生率非常高，甚至有些人在此环
境中依赖问题越趋严重。christopher等对美国监狱
的调查显示大约5o万的监禁者有药物成瘾．美国监
狱局每年在此耗费的资金达2o亿美元之多。据估
计．美国联邦监狱中的监禁者中，60％的人是由于与
药物有关的犯罪而入狱的。ondcp (omce of na．
· s21 ·
tional drug control policy)在1998年纳入了大约
34000名监禁者进入住院治疗计划，结果参与治疗
者用药以及被逮捕的可能性都比没有参与治疗者
小。可见，由于监狱中药物依赖的庞大人群以及对社
会的危害，药物依赖者的监狱治疗是必要的。但是在
监狱这种背景下要实施有效的治疗还存在着许多的
难题。lous就美国现有的环境做了以下总结：一是
资源有限；二是由于是自愿行为，因此那些暴力或顽
固的人不愿意接受治疗；三是接受治疗的人和未接
受治疗的人不可能分开住．这就使得康复过程变得
很困难；四是治疗时间通常比较长，而由于刑满释放
导致的提前终止治疗使得康复变得更加困难。[61
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