学校校生医疗服务实施意见

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一、实施原则

（一）学生收费不提高；

（二）学生保险险种不减少；

（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。

二、参加范围和对象

*市柯城区城区学校（幼儿园）在册的学生（以下简称城区学校在校生）。

城区学校是指*市本级及柯城区属依法经有关部门批准设立的城区公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校。

三、资金筹集

（一）参保登记

城区学校在校生初次参保以所在学校（幼儿园）为单位，学生持身份证（户口簿）、一寸彩照，到所在学校（幼儿园）办理登记缴费手续。已有缴费记录的城区学校在校生参保不需提供上述材料，只需凭医疗保障卡缴费登记。学校（幼儿园）收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并将信息以网上申报形式报送柯城区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）。

（二）缴费标准

1．柯城区城镇居民基本医疗保障在校学生个人缴费标准为每人每年60元。

2．低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交区社保局。

3．筹资标准根据我市区经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化作适时调整。

（三）参保缴费时间

城镇居民基本医疗保障费按年收缴，在校学生缴费时间为每年9月1日至9月30日，每年的9月1日至次年8月31日为医疗保障待遇享受期。参保学生均应在规定的缴费期内一次性缴纳城镇居民基本医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受城镇居民基本医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料汇总表一起送交区社保局。

四、资金支付范围

（一）城区学校在校学生医疗保障报销范围：参保学生在统筹期内因病或因遭受意外伤害，在定点医疗机构诊疗及特殊病种门诊所产生的符合柯城区城镇居民基本医疗保障报销范围的医疗费用（即有效医药费用）。

（二）柯城区城镇居民基本医疗保障医疗费用诊疗项目及用药范围参照《*省城镇职工医疗保险诊疗项目》、《*省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《*省劳动和社会保障厅转发劳动保障部关于城镇居民医疗保险儿童用药有关问题的通知》执行。

（三）参保学生因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：

1．在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

2．未按规定就医、购药所发生的医疗费用；

3．因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

4．因医疗事故、大面积食物中毒及因其他赔付责任发生的医疗费用；

5．出国、出境（港、澳、台）期间发生的医疗费用；

6．参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；

7．其他按规定不予支付的医疗费用。

五、医疗保障险种及其待遇标准

（一）*市柯城区城区在校生城镇居民基本医疗保障由区社保局向商业保险公司再保险。承保的商业保险公司由柯城区城镇居民基本医疗保障工作领导小组按照相关规定和程序择优确定。再保险具体事项由区城医办与商业保险公司商议确定，由区社保局与商业保险公司签约。再保险险种有：在校生平安保险、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险、城镇居民在校生住院医疗保障、在校生校园意外伤害保险。

（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由区社保局与商业保险公司作详尽的约定；区社保局负责制定城区在校生基本医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。

（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，对承保《柯城区城镇居民基本医疗保障试行办法》规定的疾病住院医疗费用，原则上以区社保局审核为准。承保商业保险公司要严格执行政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并协助做好在校生的医保工作。

（四）在校学生基本医疗保障待遇标准：

1．在校生平安保险：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行*年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定

2．在校生平安保险附加意外伤害医疗保险：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《城镇居民在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。

3．城镇居民在校生住院医疗保障：学生在保险期限内遭受意外伤害或者因疾病住院治疗产生的费用，最高保障80000元。

（1）起付标准学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的，起付线为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。特殊病种门诊年度内一次起付标准500元。

①急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。

②住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不作调整。

③特殊病种的特殊门诊治疗费用每3个月结算一次，年度内一次起付标准500元。

④设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准，每次的起付标准按所在治疗医院等级计算。

⑤参保学生经区社保局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民基本医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内定点医院8%、省内其他医院及省外医院15%。

⑥住院期间跨医保年度的，起付标准按出院结算日的医保年度计算。

（2）学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的具体报销比例为：

报销金额分段标准报销比例

起付标准以上至10000元部分支付60%

10001元至20000元部分支付70%

20001元至40000元部分支付75%

40001元及以上部分支付80%

（3）以下病种列入城镇居民基本医疗保障特殊病种门诊治疗范围：

①恶性肿瘤治疗；②尿毒症的血透和腹透；③组织器官移植后抗排异治疗；④脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后抗凝治疗；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑦精神分裂症伴精神衰退。

（4）对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医务人员进行连续观察治疗的，有以下情形之一的可以申请建立家庭病房。

①恶性肿瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病；③各种原因引起的截瘫、偏瘫。

4．在校生校园意外伤害保险：参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。

5．在校生疾病门诊医疗保障：城区学校在校生在统筹期年度内因病在定点医疗机构门诊就诊，其有效医疗费在定点非社区医疗服务机构就诊的按20%报销，在定点社区医疗服务机构就诊的按30%报销，实行当场结报，年度内报销最高限额为200元。

六、医疗费用的报销结算

（一）申报

1．申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向区社保局城区城镇居民基本医疗保障在校生办理窗口申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。

2．申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办人员。

3．申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。

4．特殊病种门诊、家庭病床及转院须报区社保局审批，经同意后方可办理。

（二）办理报销须提供的材料

1．在校生平安保险报销须提供的材料：

A、申请死亡保障金须提供材料：（1）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经区社保局认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护人银行帐号。

B、申请残疾保障金须提供材料：（1）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。

2．在校生平安保险附加意外伤害医疗保险报销须提供的材料：（1）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在市区外就医的提供《医院等级证明》。

3．城镇居民在校生住院医疗保障报销须提供的相关资料：

（1）参保学生在与区社保局联网医院住院的，出院时按规定支付个人自付部分医疗费，应由居民医疗保障资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局结算。

（2）参保学生在未联网医院住院的，须提供的相关资料：①申报表；②住院原件发票；③出院病历；④住院医疗费用汇总清单；⑤参保学生或其监护人银行帐号。

（3）其他情况需另外提供的材料：①在市区外就医的，提供《医院等级证明》；②因故在市区外就医的，提供《外出人员住院报告单》；③外伤住院的，提供能确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料。

4．在校生校园意外伤害保险报销须提供的材料：

在对应在校生平安保险、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险、城镇居民在校生住院医疗保障三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。

（三）审核支付

1．材料的初审：参保学生的医疗费报销，由所在学校做好材料的初审工作和外伤的初步调查、核实，并出具相应外伤证明。

2．区社保局在受理学校送交的材料后，进行审核。对于材料齐全、事实清楚、责任明确的报销申请，于8个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金。

3．对事实不清、责任不明确或有其他需要调查核实的，由区社保局委托承保商业保险公司工作人员进行调查核实。对于发生在本地的医疗费，经核实符合规定的，在15个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；对于发生在外地的医疗费，经核实符合规定的，在30个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；经核实不符合规定的，发出《拒付通知书》。

七、定点医疗机构和残疾程度认定

（一）城镇居民基本医疗保障住院、特殊门诊等定点医疗机构，按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和有关规定执行。

（二）城镇居民基本医疗保障疾病门诊原则上定点在市区医疗机构、社区医疗服务中心（站），由区社保局确认公布。

（三）残疾程度认定：由区城医办、区社保局、*市人民医院、承保保险公司组成鉴定小组进行残疾程度认定。

八、基金监督管理

（一）城镇居民基本医疗保障基金接受社会监督，监督机构设在区人事劳动社会保障局。监督电话3046325、3023239；传真3052969。

（二）在校生城镇居民基本医疗保障保费要按照相关规定及时、足额、安全移交到“城镇居民医疗保障资金财政专户”，市、区教育行政主管部门以及民办学校主管部门，负责做好各自管辖学校（幼儿园）保费收缴移交的督查工作。

（三）城镇居民基本医疗保障基金按“收支两条线”管理，实行专户储备专款专用，收支运行单独建帐。审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计。区社保局要健全财务管理和内控检查制度，强化对定点医疗机构的监督检查工作，建立城镇居民基本医疗保障资金预警制度，确保基金安全运行。

九、其他

（一）农村在校学生，统一参加新型农村合作医疗保险。其与城镇学生待遇差额部分可通过商业再保险解决。

（二）农村学校城镇户籍学生参加城镇居民基本医疗保障，由学校上报区社保局，享受城镇居民基本医疗保障待遇。

（三）享受医疗补助的参保学生产生医疗费后，先办理城镇居民基本医疗保障报销。对于城镇居民基本医疗保障核准报销额以外的医疗费，凭《*市区城镇居民基本医疗保障结算单》，按各单位的规定办理医疗补助，其医疗费用的报销金额不得超过有效医疗费的100%。

（四）柯城区非农户籍未满18周岁，在市区外学校、幼儿园就读的人员以户为单位，在街道、社区办理参保，按柯城区城镇居民基本医疗保障未成年人缴费标准、报销待遇执行。

本实施意见由区社保局商同区城医办负责解释，自2009年9月1日起施行。原柯政办发〔20*〕73号文件同时停止执行。