多模式社区日间康复对精神分裂症致残者精神症状的影响
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[摘要] 目的 分析多模式社区日间康复对精神分裂症致残者精神症状的影响。 方法 将2013年10月～2015年10月成都市武侯区玉林社区卫生服务中心在册的精神分裂症致残者36例纳入本次研究，采用随机数字表法分为观察组及对照组，各18例。对照组接受常规社区干预，观察组接受多模式社区日间康复。对比两组患者的共情能力、精神症状及康复效果。 结果 观察组患者干预后观点采择、想象力、共情性关心、个人痛苦登等共情能力评分高于对照组患者（P < 0.05）；观察组阳性与阴性症状量表（PANSS）中阳性评分、阴性评分、一般病理评分及总分值低于对照组（P < 0.05）；观察组Morningside康复状态量表（MRSS）中依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现等评分低于对照组患者（P < 0.05）。 结论 多模式社区日间康复可优化精神分裂症致残者精神症状，促进患者的身心康复，具有积极的临床意义。
[关键词] 精神分裂症致残者；多模式社区日间康复；精神症状
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0184-05
[Abstract] Objective To analyze the influence of multi-mode community day rehabilitation on psychiatric symptoms of schizophrenia invalids. Methods 36 schizophrenia invalids in Yulin Community Health Service Centre of Wuhou District in Chengdu City from October 2013 to October 2015 were chosen as study subjects and divided into the observation group and the control group using random number table method， each group had 18 cases. Patients in the control group received conventional community intervention， patients in the observation group received multi-modal community day rehabilitation. The empathy， psychiatric symptoms and rehabilitation effect in the two groups were compared. Results The empathy scores of perspective taking， imagination， empathic concern， personal suffering in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Positive score， negative score， general pathology score and the total score of PANSS scale， and dependency， mobility， social skills， symptoms of behaviorv of MRSS scale in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Community day rehabilitation mode can optimize psychotic symptoms of schizophrenia invalids， promote physical and psychological rehabilitation of patients with positive clinical significance.
[Key words] Schizophrenia invalids； Multi-mode community day rehabilitation； Psychiatric symptoms
精神分裂症患者除了住院治疗以外，目前社区康复模式在国内也逐步兴起。国内外研究均显示，社区康复具有投入低、覆盖广的特点，在确保精神分裂症患者接受最大程度的康复干预的同时，有效节约了卫生资源[1-2]。由于精神分裂症的致残率极高，许多患者出院进行社区康复时已经存在明显残疾，因此社区康复的有效与否与精神分裂症致残患者的最终结局密切相关[3-4]。本次研究主要分析多模式社区日间康复对精神分裂症致残者精神症状的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年10月～2015年10月成都市武侯区玉林社区卫生服务中心在册的精神分裂症致残者36例纳入本研究。入选标准：①符合精神分裂症的诊断标准；②小学及以上文化程度且理解能力正常；③能够配合完成社区干预。排除标准：①妊娠或者哺乳期女性；②伴脑部良恶性肿瘤性疾病；③伴心肝肾等重要脏器严重功能障碍；④患者家属自愿放弃治疗；⑤临床资料缺失或者不完整。
采用随机数字表法将入组患者分为观察组及对照组，每组各18例。对照组中男10例，女8例；年龄21～59岁，平均（40.27±5.48）岁；病程1～6年，平均（3.17±0.45）年。观察组中男9例，女9例；年龄21～58岁，平均（40.51±5.27）岁；病程1～5年，平均（3.09±0.43）年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料分布差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组接受社区常规干预，社区人员记录患者的基本信息并定期进行家访，对患者的服药依从性、病情严重程度进行评价，对其主要照料者进行基础的健康宣教。
观察组接受多模式社区日间康复。①医护工作小组：由精神科医师、全科医师、护士、街道助残员等组成医疗团队，按照各司其职、统一协助的原则实施各项干预措施[5]。②支持性心理治疗：精神科及全科医师为精神分裂症致残者提供个体化的心理干预，主要包括患病后的心境、家属的不理解、社会的歧视等。通过倾听、指导、鼓励、促进自助等方式，每隔1周进行1次，每次持续时间30 min左右。责任医师帮助患者及其主要照料者积极面对自身核心问题，使患者学会自我管理及自我放松，缓解精神病症状[6]。③社会技能康复：由精神科医师及全科医师担任康复治疗师，采取8～10人一组进行集合性训练，每周进行2次训练，每次持续时间60～90 min，具体包括生活自理技能、人际交往技能、角色扮演技能、认知能力等训练。④职业康复：采用小组形式进行职业康复训练，每组8～10人，由街道助残员负责，每隔1周开展1次，主要训练项目包括产品外包装盒制作、清点原料、发料加工、成品装箱、电脑录入、结算等[7]。⑤专题讲座：每月开展1次专题讲座，由区精神卫生中心专家授课，重点讲授精神卫生知识、康复技能知识。⑥药物指导：向患者及其主要照料者系统讲解精神分裂症病因、发病过程、药物治疗作用及副作用、维持治疗的重要性等。共干预6个月。
1.3 观察指标
1.3.1 共情能力 采用中文版人际反应指针量表（IRI-C）测量患者的治疗前后共情能力，该量表包括观点采择（PT）、想象力（FS）、共情性关心（EC）、个人痛苦（PD）4个方面，共22个条目，采用0～4级评分，总得分最高88分，最低0分，评分值越高，表明共情水平越高。
1.3.2 精神症状 采用阳性与阴性症状量表（PANSS）评价患者的干预前后精神症状，包括7项阳性量表、7项阴性量表、16项一般精神病理量表，分为0～7级评分，阳性、阴性量表得分范围均为7～49分，一般精神病理量表得分范围为16～112分，分值越高，表明病情越严重。
1.3.3 康复效果 采用Morningside康复状态量表（MRSS）评价患者的康复质量，包括依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现4部分，包括28个项目，采用0～7级评分，总得分范围为0～196分，分值越高，表明康复状态越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后共情能力评分比较
干预前两组患者的共情能力评分差异无统计学意义（P > 0.05），干预后两组患者的观点采择、想象力、共情性关心、个人痛苦评分均高于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者接受多模式社区日间康复干预后，共情能力中的观点采择、想象力、共情性关心、个人痛苦登评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组干预前后精神症状评分比较
干预前两组患者PANSS评分差异无统计学意义（P > 0.05），干预后两组患者PANSS量表中阳性评分、阴性评分、一般病理评分及总分值均低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预后PANSS量表中阳性评分、阴性评分、一般病理评分及总分值均低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组干预前后康复效果评分比较
干预前两组患者康复效果评分差异无统计学意义（P > 0.05），干预后两组患者MRSS量表中依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现评分均低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者干预后依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
精神分裂症是病因未明的重性精神病，多于青壮年缓慢起病，临床中表现为思维、知觉、情感、行为等综合症状，患者早期意识及认知正常，随着疾病加重或者反复发作，逐步出现认知功能损伤甚至精神残疾。相关研究发现，精神分裂症致残率高达93.8%，且病情迁延的患者终生致残率为68.8%，精神分裂症患者平均寿命缩短25年左右，足见其危害严重性及早期干预的必要性[8]。精神分裂症致残是指患者疾病持续1年以上未愈，存在认知、情感及行为障碍，导致患者日常生活及社会参与异常[9]。精神分裂症致残者多数病情严重，需要针对性干预以避免疾病进一步发展以及残疾程度的加重，但是目前由于住院医疗资源的短缺，精神分裂症致残患者的主要治疗阵地为家及社区，社区干预也成为左右精神分裂症致残患者病情走向的最重要因素之一，国内较多学者提出应加强社区干预支持力度，重视社区干预在精神分裂症治疗中的作用[10-11]。
日间康复是介于门急诊与住院之间的一种诊疗模式，以出院后需要重新适应社会的精神障碍患者为主要康复对象，由专业康复师对患者进行病情评估并制订合理的康复计划[12-13]。精神分裂症患者白天进入社区进行康复治疗，晚上在家中正常生活，在各类日间诊疗活动中训练患者学习基本生活技能，优化社会功能，提高治疗依从性。目前多模式社区日间康复已经在一些中大型城市获得试点应用，多数学者对该模式在促进精神分裂症患者回归社会方面的作用持肯定态度，但是关于多模式社区日间康复的研究报道仍处于初级阶段，需要更多的临床实践加以明确其在优化患者精神病症状、认知功能、社会功能等方面的作用。本次研究将多模式社区日间康复用于精神分裂症致残患者的干预中，将个体化指导与群体化干预相结合，使患者的治疗完成院内向院外的平稳过渡。通过与常规干预组患者的精神症状及康复质量进行对比，明确多模式社区日间康复对精神分裂症致残患者的意义[14]。
精神分裂症患者存在共情加工缺陷，归因和共情是一种高级社会认知功能，反映机体对他人心理状态推断的认知加工过程[15]。研究发现，精神分裂症患者存在归因方式障碍，易将正性事件归因于自我，将负性生活事件归因于外部他人，故具有强烈的责备他人倾向，表现为共情缺陷，这也是患者负性情绪积累、人格逐步扭曲的根本原因之一[15]。IRI-C量表是判断精神分裂症患者共情能力的最常用量表，从观点采择、想象力、共情性关心、个人痛苦4方面进行全方位分析，结果发现，观察组患者的干预后以上4项指标分值均较高，提示多模式社区日间康复干预有助于提升精神分裂症致残患者的共情能力，这是患者病情优化的一个重要表现，说明社区日间康复干预对提高患者的认知能力有益。精神症状变化是判断精神分裂症治疗有效与否的最基本、最主要指标之一，PANSS量表也是精神分裂症患者最常用的疾病严重程度判断量表，其评分值与精神分裂症患者病情严重程度、远期残疾程度等均具有直接相关关系[16]。本次研究中观察组患者的干预后阳性评分、阴性评分、一般病理评分及总分值均大幅降低，提示多模式社区日间康复可有效优化精神分裂症致残患者的精神病症状，在降低患者病情严重程度、抑制精神残疾持续加重方面具有正面作用。这主要与社区康复中个体化的支持性心理治疗缓解患者的恐惧不安，群体化干预提升患者的社会技能相关[17-20]。
WHO倡导神经分裂症以社区为基础开展非住院化康复模式，将患者的康复重点逐步由医院转向社区。本次研究中观察组患者接受多模式社区日间康复干预，采用群体化干预及个体化指导为主要手段，结合支持性心理干预、社会技能训练、健康教育等措施，促进精神分裂症患者的全方面功能恢复[21-22]。MRSS量表可以客观判断精神分裂症患者的康复效果，结果发现观察组患者的依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现评分值均较低，提示患者的康复效果较好。
综上所述，多模式社区日间康复可优化精神分裂症致残者精神症状，促进患者的身心康复，值得在日后临床实践中推广应用。
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（收稿日期：2016-06-22 本文编辑：程 铭）