全膝置换治疗膝关节骨性强直术后康复指导
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【摘 要】目的：通过对全膝置换治疗膝关节骨性强直患者制定并实施康复训练计划，探讨康复治疗在全膝置换术治疗膝关节骨性强直中的应用价值。 方法：通过康复指导，观察术后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围。结果：患者术后疼痛均较术前明显缓解，畸形得到矫正。术后两周膝屈伸ROM：平均101（-1～109°） 膝关节功能恢复良好。术后三周膝关节屈伸ROM：平均110（-1～112°）。术后随访3～12个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率达98.2%。结论：康复治疗有利于全膝置换术治疗膝关节骨性强直患者功能的恢复，减少并发症的发生。
【关键词】康复；人工全膝关节置换；膝关节骨性强直
膝关节置换术后患者康复训练的效果直接影响患者膝关节的功能。患者相应膝关节出现以关节面软骨萎缩，退变，直至钙沉积骨化等严重生理、病理改变，并多有肌肉废用性萎缩致肌力不足，这给术后康复训练增加了难度。我院自2009年10月至2012年10月行计算机辅助人工膝关节置换术治疗膝关节骨性强直病例8例11膝，配合早期康复治疗，取得了良好效果。现将经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2004年10月至2006年10月行计算机辅助人工膝关节置换术治疗膝关节骨性强直8例11膝（类风湿性关节炎7膝，强直性脊柱炎3膝，化脓性关节炎后遗症1膝），男7膝，女4膝；年龄35～49岁，平均43岁。
1.2 术前指导
超声排除双下肢深静脉血栓后，加强患肢股四头肌静力性收缩练习及踝关节主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次1组，每天完成5～10组。进行患肢直腿抬高运动，每天2～3次。 行患肢按摩以恢复仅有的软组织弹性增加患肢血液循环。教会患者如何使用习步架行走，为术后做准备。心理护理：患者因长期慢性疾病影响其日常生活，多对手术寄予很大希望，认为只要手术成功，就能解救痛苦，但患者在术后体会到康复锻炼的艰苦后会出现意志下降，康复欲望低下，满足于已获得的功能，这就要求医护人员耐心解释病情，给病人以鼓励，增强其康复信心。
1.3 术后指导
（手术后1～3天 ）维持关节功能位，石膏托板固定膝关节，保持足高髋低位。间断充气加压泵预防深静脉血栓。让患者了解锻炼的核心是提高患肢肌力。术后第1天即开始进行（1）股四头肌等长收缩运动。方法为：患肢伸直，收缩股四头肌，持续10秒后放松，3次/天，每次15min。（2）绳肌、小腿三头肌锻炼：足部抗阻力跖屈，每次不少于20次。（3）鼓励患者在ROM范围内主动伸屈踝关节和趾间关节，逐渐增加活动量。术后三天内疼痛较明显，可采取镇痛泵持续输注。
（术后第3-7天）（1）拔除引流管后可练习直腿抬高，不高于30cm，每 5～10个一组，每天3～5组。（2）持续被动活动器（CPM）进行髋膝关节屈曲被动锻炼。骨性强直患者多因肌肉废用性萎缩致肌力不足，应用CPM替代主动膝关节功能锻炼，对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度[1]。初次练习屈伸由0～30°开始，以后每天增加10°。术后两周应达到120°，每日2次，每次30min。频率由慢到快，活动范围以患者无痛为准，并要考虑到患者恢复情况。当患者感到疼痛时说明范围过大，应保持前一次的角度锻炼2天后递增。（3）弯腿练习 术后第3天起可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度。由于关节置换术后要保持假体的稳固性，且患肢肌力较弱，从保护促进结构功能恢复的角度分析，运动强度应当从小强度开始，随病情恢复逐渐过渡并保持中小强度。
（术后7天）习步架辅助下床功能练习。习步架步态训练：用双手握好把手，身体站立目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习步架放稳后再移腿）。在厕所、走廊、病房等处要注意加强保护，防止意外创伤或骨折。
（术后2周～6周）：进行股四头肌和绳肌的力量训练，保持关节活动度方法：患者坐在床边，主动伸直小腿多次，循序渐进； 患者坐在床上，膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后主动伸直； 患者站立位，主动屈膝，练习绳肌。此外，行走和上下楼本身也是对肌肉和关节功能的一种康复锻炼。心理护理：每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
1.4 出院后康复指导
出院时给患者制定详细康复锻炼计划，教会患者及家属训练方法。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。练习行走时患者应每天增加次数，然后逐渐增加距离。使用习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动转身，避免扭转膝关节。不要坐在低软的沙发或躺椅上等。
2 结果
患者主动康复锻炼，术后疼痛均明显缓解，畸形得到矫正， 术后两周时膝屈伸ROM：平均101（-1～109°） 膝关节功能恢复良好。术后三周膝关节屈伸ROM：平均110（-1～112°）。术后随访3～12个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率98.2%。
3 讨论
膝关节骨性强直行膝关节置换手术是以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意[2] ，早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应循序渐进，在病情允许的情况下进行，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，使其关节早日恢复正常的功能。膝关节骨性强直病例膝关节软组织废用性萎缩更为严重，术前术后康复尤为重要。术前大量的肌肉功能练习作为手术前提为术后康复做足资本。术后的循序渐进保护了退化的侧副韧带和关节囊等脆弱的软组织结构。膝强直病例的康复是在止血与抗凝预防深静脉血栓，运动与保护韧带的矛盾中度过。
参考文献：
[1] 李艳菊. 膝关节置换术后的护理及康复训练. 中华现代临床医学杂志. 2004，2（4A）：465.
[2] 吕厚山. 人工关节外科学.北京科学出版社.1998，345-354.