缺血性中风病痰瘀阻络证研究进展
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摘要：目的：了解近20 a缺血性中风病痰瘀阻络证的辨证、治疗方法、现代化研究等内容，指导今后学习与工作。方法：通过查阅近20 a在医学期刊尤其是核心期刊发表过的且有影响力论文进行研究。结果：通过大量文献深入掌握了关于缺血性中风病的知识。结论：痰瘀阻络证是缺血性中风病的主要类型，掌握疾病的相关因素与发展，对症施治并总结规律，才能丰富临床治疗经验，发展中医药理论。
关键词：缺血性中风病；痰瘀阻络证；辨证治疗；综述
中图分类号：R255.2文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）01-0069-03
1缺血性中风病痰瘀阻络证的辨证诊断
中风病痰瘀阻络证的临床表现为：半身不遂，口舌斜，舌强或言语不利，失语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔紫暗或有瘀斑，或白腻，脉弦滑或细涩。
痰瘀阻络致病广泛，症状复杂，故临证辨析痰瘀阻络时尤重舌诊、脉诊，舌苔诊痰，舌质诊瘀。张镜人[1]认为痰瘀阻络辨证“重在望舌”，凡有痰湿、痰浊内阻，舌苔多为白腻、黄腻，凡有血瘀，舌质多为暗红、紫暗，或有瘀斑、瘀点，紫暗舌色和腻苔为痰瘀阻络证的辨证要点。张星平等[2]以舌、脉诊为痰瘀阻络的常用诊法。痰瘀之舌象分别从舌苔和舌质反映，痰浊内蕴则舌苔白厚腐浊；舌绛紫而干枯少津为热盛伤津、气血壅滞而生瘀等。痰瘀互结，痰胜于瘀，脉以滑或弦为主；瘀胜于痰，其脉以涩为主。
2现代化研究中与缺血性中风病相关的因子
2.1理化指标与缺血性中风病的关系
2.1.1血清肿瘤坏死因子（TNF-a）、白细胞介素（IL-6）。杜凯音[3]等探讨IL-6与中风病辨证分型的关系，发现中脏腑患者高于中经络患者，中经络组中气虚血瘀、阴虚风动、风痰瘀血痹阻脉络组高于肝阳暴亢、风火上扰、痰热腑实、风痰上扰组。谌剑飞[4]观察缺血性中风病证型评分量值与TNF-a、IL-6血中水平的关系显示：缺血性中风病风痰瘀阻证与其卒中后免疫炎性反应因子关系密切。有研究表明，IL-6可激活补体，促进白细胞聚集，黏附于脑血管内皮细胞，导致微小血管阻塞，增高糖皮质激素，参与动脉粥样硬化形成。
2.1.2中性粒细胞表面细胞间黏附分子（ICAM-1）、血小板膜上P选择素（CD62p）祝美珍[5]在缺血性中风病证本质的客观化研究与探讨中，观察缺血性中风病中医证型与血ICAM-1、CD62p变化的关系，发现缺血性中风患者血ICAM-1、CD62p水平均显著高于健康对照组，且以痰瘀阻络型组升高最显著。ICAM-1反映了体内痰阻或痰瘀互结的病理状态，而CD62p反映了体内血瘀状态，提示痰瘀阻络可能是缺血性中风病的病机关键。
2.1.3血浆同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）冯桂贞[6]等观察210例急性脑梗死患者的Hcy水平后认为，血浆Hcy水平的升高可能与急性脑梗死风痰瘀阻证型有一定关系，可作为急性脑梗死中医辨证分型的客观指标之一。王国庆[7]研究hs-CRP和IL-6与缺血性脑卒中的关系，结果表明缺血性脑卒中组血清hs-CRP含量显著高于对照组，证实hs-CRP直接参与了心脑血管疾病，其严重程度与血清CRP水平有明显相关性。王克贵[8]研究脑梗死患者血清hs-CRP的临床检测意义，发现脑梗死观察组hs-CRP水平较健康对照组明显增高，两者有显著性差异，说明血清hs-CRP对于脑梗死患者的早期诊断、疗效观察及预后具有一定的临床意义，其可作为预测脑梗死及其严重程度的标志物之一。张旭[9]研究脑梗死患者血清超敏C反应蛋白检测及临床意义，发现脑梗死患者早期hs-CRP含量较第21天明显增高，且血清hs-CRP含量与梗死灶体积及神经功能缺损程度呈正相关。王娟等[10]关于脑梗死患者血清hs-CRP与Hcy水平的相关性分析中发现，脑梗死患者血清Hcy与hs-CRP水平呈线性相关，提示高Hcy血症导致的动脉粥样硬化可能参与了炎性反应过程。
2.1.4组织型纤维蛋白溶酶原活化剂（t-PA）与纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）t-PA、PAI在纤溶系统中是影响凝血与抗凝血的重要组成部分，其平衡失调与缺血性中风病的发病密切相关。李京等[11]发现运用活血化瘀药能够通过提高患者血浆t-PA水平，降低PAI水平，改善痰瘀互结型缺血性中风病患者的神经功能缺损。
上述理化因子与缺血性中风病的发生、发展及演变密切相关，监测缺血性中风病患者血中理化因子含量及变化有助于判断病因、病灶大小、病情转化、评估预后，对缺血性中风病的预测和干预处理有一定的临床价值。由此认为对于缺血性中风病患者，应进行上述理化因子的动态监测，并予积极干预，这些措施有可能降低脑血管病的复发率并改善预后。
2.2与影像学指标相关性研究
现代医家对缺血性中风病中医证候与病灶大小关系进行了大量的研究。肖小华等[12]对43例急性脑梗死患者的梗死体积与中医分型关系作了研究发现，肝肾阴虚型平均梗死体积为小面积梗死；气虚血瘀型平均梗死体积为中面积梗死；痰湿上壅型平均体积为大面积梗死。詹乐昌等[13]研究结果显示，局灶性梗死面积与风痰瘀血闭阻脉络证的相关系数为正值。李恒生等[14]研究发现大体积梗死发病与痰、热、瘀之病理因素有密切关系。王顺道等[15]的研究结果为：梗死范围越大痰湿证的发生概率越高，梗死范围在一定意义上可以反应痰湿证的严重程度。
CT和MRI是现代科技在医学领域中的一大突破，可为疾病情况、治疗效果、恢复状况作出评价，也可以为中医辨证提供直接、客观的依据。
3缺血性中风病痰瘀阻络证的治疗研究
3.1古代缺血性中风病痰瘀阻络证的治疗研究痰瘀同治法治疗中风病一证，源远流长。汉·张仲景的《金匮要略·中风病脉证并治篇》中就有“侯氏黑散治大风”的记载，开创了痰瘀同治中风之先河。在仲景之后，朱丹溪、王纶、喻嘉言等医家对此法均有所论述。元·朱丹溪在《丹溪心法·论中风法》曰：“苦气，不顺气化痰，用乌附；又不活血，徒用防风、天麻、羌活辈，吾未见能治也。”王纶在《明医杂著·问答篇》中极力倡导痰瘀同治法治疗中风病，并反对只用血药不用痰药之说，认为“用血药而无行痰开经络达肌表之药以佐之，血药性属阴，颇凝滞，焉能流通经络，驱逐病邪以成功也。”明·罗赤诚在《医宗粹言》云：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰，治宜导痰消血。若素有郁痰所积，后因伤血。故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。治宜破血消痰。”突出了痰瘀同治中风病的观点。清·喻嘉言在《医门法律·中风病》中指出，中风病由荣卫气弱，致津凝血滞也，津凝成痰、血滞为瘀。主张治疗中风病应在益气的基础上，化痰祛瘀同时并举。以上历代名家，无不为痰瘀同治法治疗中风的研究开辟了先河。
3.2近代缺血性中风病痰瘀阻络证的治疗研究近代名医张山雷强调中风必须痰瘀同治。近代名医关幼波强调“治痰要治血，血活则痰化”。王氏[16]提出“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风病急症的主要发病机理，痰热瘀血为生风之源，因此将痰瘀同治之法贯穿中风病治疗之始终。康广盛[17]等在利用文献资料研制风痰瘀血型缺血性中风病的方剂时发现，在长期临床实践中积累的众多方剂中，熄风、化痰、活血药物应用最多的前5位，平肝熄风类为天麻、全蝎、白僵蚕、羚羊角、地龙，化痰药为天南星、半夏、白附子、皂荚、桔梗，活血化瘀药为川芎、牛膝、乳香、没药、五灵脂。临床中常用温胆汤或半夏白术天麻汤加活血类药物治疗均取得不错疗效[18]。王永炎[19]主编的《中医内科学》，在分证论治中首列“风痰瘀血，痹阻脉络”证型，并设“化痰通络汤”，以活血化瘀、化痰通络法治之。郭军平[20]用化痰祛瘀法治疗缺血性中风病恢复期，表明化痰祛瘀治疗缺血性中风病恢复期疗效较好。张云岭[21]运用化痰通络汤、化痰通腑汤治疗中风病中经证，与低分子右旋糖酐对照，明显优于对照组。陈光[22]运用化痰通络法治疗缺血性中风病风痰瘀阻型65例，对照组以西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用化痰通络合剂治疗，2组差异有显著性意义。刘虹等[23]用痰瘀同治法治疗缺血性中风病，以活血破瘀、祛痰通络为基础法则，总有效率为88.89%。朱绯等[24]认为，痰瘀同治法通过升高载脂蛋白α1（APoA1）、降低载脂蛋白B（APoB）从而调整患者的脂代谢紊乱，达到治疗及预防缺血性中风病的目的。
应用痰瘀同治之法当注意病情演变，用药配伍中应注意寒热虚实的转化。现代方剂学的研究证明：方剂功能的多样性，只有在对人体的动态变化的作用中才能观察到[25]。因此，应在整体上把握证候的演变规律，针对证候的动态时空性，动态采集证候要素，方随证变，体现中医“辨证论治”的特色。
4展望
中风病的发生与五脏功能失调有关，痰瘀交阻为其主要病机，化痰行瘀是治疗中风病的基本方法，临床应用时当配合调理脏腑功能，方可达到标本兼治，固本清源之目的。近现代医家对于痰瘀阻络证的病因病机、临床症状、药物治疗的研究日益重视，并取得一定成果，但是关于痰瘀阻络证的发生原因及诊治规律尚有待更加深入的研究。应注重运用循证医学理论，多样本、多病种分析证候要素，揭示痰瘀阻络证发生、发展及演变规律，并在此基础上建立痰瘀阻络证的诊断标准，总结临床经验，对建立治疗方案及规范具有重要临床价值；同时还应深入进行实验研究，揭示痰瘀阻络证与现代科学之间的关系和内涵，为治疗痰瘀阻络证提供理论基础和科学依据，以丰富临床治疗学的内容，发展中医药学理论。
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（收稿日期：2011-11-29）