心包积液48例临床分析
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作者： 斯一夫 胡 建 姜建平 王振宇 阎广铃
【关键词】 心包积液
心包积液是心包炎常见的临床表现，临床上不少病人是以心包积液为首发和/或为主要临床表现来就诊的，为了解此类心包积液的病因分布，分析了我院近10年来所有以心包积液原因待查入院的病例，通过分析其临床特征及最终诊断，了解其病因构成，以便提高认识，减少误诊率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析了自1996年5月至2006年5月以心包积液待查入院的病例48例，男20例，女28例，年龄16～82岁，平均（50.3±5.4）岁。病程4d～5年，平均为（8.3±15.6）月。将入院前已明确心包积液由其他原发病(肿瘤、风湿免疫病、外伤等)所致者排除在外。对少数虽有其他原发病，但不能解释其心包积液产生原因的病例也收入。
1.2 方法 心包积液的诊断依据除临床症状提示、胸片或CT示心影增大外，均应行超声心动图(UCG)检查发现心包腔内液性暗区。超声心动图检查：48例中心脏结构正常为29例；单纯左心房大10例；单纯右心房大1例；两侧心房大3例；左心房及左心室增大1例；右心房右心室增大1例；左心房大伴左心室肥厚2例；左心房伴左右心室肥厚1例。依据UCG诊断按Weitzman提出的方法划分[1]，即查心包腔内最大舒张期暗区(<10mm时为少量积液，10～19mm为中量积液，>20mm为大量积液)：少量心包积液者10例(20.83%)，中等量者14例(29.17%)，大量者24例(50%)。对心包积液病因进行分类归总,以了解病因构成。同时对主要的心包积液病因类别,包括肿瘤、结核、心力衰竭、特发性等进行具体病因的心包积液量多少相关比较。
2 结果
48例患者心包积液病因构成见表1。 表1 48例心包积液病因构成（略） 以上统计结果表明大量心包积液以肿瘤多见，少量心包积液以结核为多。
18例病人因在诊治过程中发现肿瘤而确诊为肿瘤性心包炎，肺癌10例，乙状结肠癌5例、淋巴瘤2例和心包间皮瘤1例，2例由于消化道肿瘤切除后复发引起心包积液。本组平均年龄为55.3岁，平均病程为4.9个月，大量积液15例，其心包穿刺液中有13例为血性，2例为黄色混浊的漏出液。7例经内科治疗后好转，4例手术后好转，3例无变化，4例死亡。
在诊断结核性心包炎的14例病人(男5例，女9例)中，按Fowler提出的标准(心包和心包外组织病理检查有结核菌，心包液或其它体液中有结核菌，其中一项阳性者诊断即可成立)[2] 诊断为结核因素者8例，另外6例为临床高度怀疑为由结核因素引起，如患者曾有结核感染病史：有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；心包穿刺液的生化提示结核；抗结核治疗有效(症状缓解，心包积液量明显减少)等经专家组讨论后定为结核性心包炎。本组平均年龄为52.2岁，平均病程为10.5个月，其中4例发生缩窄性心包炎。非手术治疗好转9例，手术后好转2例，手术后死亡1例，另有2例自动出院。
心力衰竭患者4例，男、女各2例，平均年龄为56.8岁，病程为8小时～2月，入院后予以积极强心、利尿等治疗后好转。甲状腺功能减退引起者1例，为女性，病程9月，心包积液中量，经甲状腺功能检查确诊后，给予替代治疗效果较好。全身性红斑性狼疮引起者1例，为女性病程1年，入院时仅有发热、心悸表现，虽无畏光、皮肤盘状红斑等典型表现，但入院后根据患者逐渐出现临床表现并经免疫学检查而确诊，经内科治疗后好转。
经过各种检查及试验治疗等措施仍不能明确心包积液病因者9例，其中男6例，平均年龄58.2岁，病程4d～5年，5例经对症治疗后症状缓解，1例死亡，3例经内科治疗后无变化出院观察。该组患者在出院时诊断为特发性心包炎。
48例中发生缩窄性心包炎共4例，均为结核性心包炎，出现心包填塞17例，穿刺引流29例，行开窗或心包剥脱术10例。住院的总体预后(见表2)。表2 48例心包积液病人住院转归其中治愈3例中1例确诊为甲状腺功能减退，2例诊断特发性心包炎的患者经开窗引流后术治愈。死亡6例中4例肿瘤患者，1例结核病患者，另外1例仍诊断不明。在无明显变化的4例病例中，有1例不明确其病因，2例为怀疑核结因素，1例为怀疑肿瘤因素。
3 讨论
心包积液的病因很多，由于受到不同时期、地区等因素的影响及受医院临床检查方法的限制，各医院观察的结果也有所不同。杨成悌等综述[3]国内1087例心包炎病因分析，其病因前4位依次是结核性、化脓性、肿瘤性和非特异性。陈健英等报道[4]心包积液前4位病因依次心力衰竭、心包切开综合征、肿瘤及风湿热。本组心包积液分析，其病因前4位依次是肿瘤性、结核性、特发性和心力衰竭。
以前的分析多为心包积液的总体病因分布，本资料主要分析以心包积液原因待查入院诊断的病例，因而其平均病程较长。最长的一例病程达5年，在我院经过全面细致的检查，最终以特发性心包炎出院观察。本组24例患者(50%)有大量心包积液，其中21例最终确诊(15例确诊为肿瘤，5例确诊结核,另外1例为心力衰竭),另3例诊断为特发性心包炎。提示发现大量心包积液患者首先应考虑肿瘤因素引起。心包积液的病因与积液量的多少有一定关系[5]。
本组肿瘤性心包炎发病率最高,这和当前肿瘤发病呈上升趋势,检测手段的提高和本院收治的多是危重疑难病例有关。本组资料中癌肿引起的心包积液以肺癌与消化道癌占首位，杨兴生等[6]报道类似。癌性心包积液多为血性，但也有少数为黄色。肿瘤性心包积液常为反复性、顽固性、渗出性。本组进行穿刺的15例肿瘤性心包积液中，有13例为血性。心包积液涂片查癌细胞、心包积液检测癌胚抗原、心脏CT、心脏超声检查对诊断恶性心包积液有重要价值,联合应用能提高诊断的阳性率[7]。
本组结核性心包积液14例,居第2位。20世纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌株迅猛蔓延，结核病又有进一步抬头趋势。应注意的是，结核性心包积液完全依赖病理检查或病原菌检出来确诊是不可取的，因远期结核病完全丧失特征性改变而呈现非特异性炎症；其二是心包积液的结核杆菌检出率(浓缩法、培养法、动物接种)极低[8]。因此试验性抗痨治疗有一定的作用，不少作者将试验性抗结核治疗有效作为诊断结核性心包炎的主要根据之一[9]。如果抗痨有效的同时在相应部位检出结核菌则会大大提高诊断的准确度。本组6例患者经试验性抗痨治疗有效，为明确心包积液为结核所致提供了相当可靠的临床依据。
心力衰竭引起的心包积液病例增多,与近十几年来人们的生活水平提高,冠心病的发生率增高有关。心肌梗死并发急性或迟发性心包受累日益增加,且不可忽视。心力衰竭引起心包积液多为微量或少量,X线检查阳性率低[10]。超声心动图对心包积液的诊断由于其特异性和敏感性均高，已成为公认的常规诊断手段[11]。
成人甲状腺机能减退性心包炎临床并非罕见。因甲减性心包积液属高蛋白浆液性渗出物，渗出缓慢，心包腔逐渐被扩张，故较迟出现呼吸困难和血流动力学障碍，心包填塞少见。其特征是有心包积液而心率不快，心包压迫症状不明显,伴有全身粘液性水肿,应用甲状腺制剂,症状与体征迅速消退[12]。本组1例开始误诊特发性心包炎，后确诊改用甲状腺素片治愈。
48例心包积液待查的病例中，虽经全面检查仍有9例不能确定其心包积液的病因，根据临床表现和辅助检查，考虑为不明原因的心包积液。出院诊断大部分为特发性心包炎，让病人定期复查并观察其预后。
总之,随着心包炎诊断及治疗技术的不断发展,近几十年来,心包炎的病因及临床类型等方面发生了不同程度的变化。临床上心包积液的诊断并不困难,但确定其病因却不易,应结合具体病情,综合分析各种临床资料,才能做出正确诊断。发现大量心包积液患者首先应排除肿瘤因素引起，对无法确定病因的病例尽可能及时随访，以减少误诊率。
参 考 文 献
1 Weitzman LB，Tinker WP，Kronzon I，et al．The incidence and natural history of pericardial effusion after cardialc surgery-an echocardiographic study [J]．Circulation，1984，69（3）：506-511．
2 Fowler NO，Manitsas GT．Infection pericarditis[J]．Prog Cardiovasc Dis，1973，16：323．
3 杨成悌，剧亚军．国内1087例心包炎病因分析[J]．中国循环杂志，1993，8（6）：375．
4 陈健英，黄奕高，吴 趋．心包积液101例病因分析[J]．心脏杂志，2003，15（2）：192．
5 欧阳晶星．心包积液85例病因分析[J]．华西医学，2002，17（2）：219．
6 杨兴生，黄大显．234例成人尸检病例心包积液病因分析[J]．中华内科杂志，1983，22（6）：138．
7 彭玲,韦建,李达．302例恶性心包积液病因及检查手段分析[J]．四川医学，2005，26（12）：1460-1461．
8 李景梦，杨长卫，卢尚梅．164例心包疾病分析[J]．临床心血管病杂志， 1996，12（6）：405．
9 石娴静，杜新平．40例心包炎临床分析[J]．临床医学，1995，15（1）：15-16．
10 马西宽．非炎性心脏扩大合并心包积水70例临床分析[J]．中国循环杂志，1993，8（5）：294．
11 王秀荣，魏晓军．超声对心包积液的诊断价值及临床意义[J]．中国超声诊断杂志，2004，5(3)：207-208．
12 毕英兰．甲减性心包积液的临床识别[J]．实用内科杂志，2001，7（1）：21．