经皮AO加压空心螺纹钉治疗股骨颈骨折36 例体会

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【摘要】 目的：探讨ao空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折的疗效、手术适应证及手术方式。方法：分析36 例闭合复位经皮ao空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折患者的临床资料，观察术后并发症及髋关节功能恢复情况。结果：随访34 例，所有随访病例均未出现伤口感染，下肢深静脉血栓，髋、膝关节僵硬及内固定断裂、滑动、骨折不愈合和股骨头坏死。结论：闭合复位经皮ao空心加压螺纹钉内固定是治疗股骨颈骨折的有效手段，具有创伤小、手术时间短、出血少、安全实用、固定牢固等优点。

【关键词】 股骨颈骨折;骨折内固定术;空心钉

通过分析36 例经闭合复位、经皮空心加压螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折的疗效，探讨股骨颈骨折行空心加压螺纹钉内固定治疗的适应证及手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年—2009年共治疗新鲜(伤后1周内)股骨颈骨折36 例，其中获得随访34 例(男27 例，女7 例)，年龄27～68 岁。按garden分型：ⅰ～ⅱ型骨折22 例，ⅲ～ⅳ型骨折14 例。按骨折部位分型：头下型3 例，头颈型19 例，经颈型14 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后立即行骨牵引，牵引重量为体重的1/7～1/10。牵引时间2～7 d，每日测量患肢和对侧肢体的长度，适当增加牵引重量，双下肢基本等长后，安排手术。并在牵引的时间里，完善相关检查，做好手术的准备工作。

1.2.2 手术方法

局麻下，患者仰卧于牵引手术台上，将患肢固定于外展30°，内旋15～20°位置，c型臂x线透视下观察骨折对位情况，因患者入院后已行牵引复位，故绝大多数患者能够达到良好的对位，若骨折断端对位仍不满意，适当调节患肢外展及内旋角度，直至达到或接近解剖复位。常规消毒，铺单，于大粗隆下3～4 cm处作进针点，在x线下定位，用2%利多卡因注射液局麻，钻入直径2 mm的导针1根，使导针尖端位于关节软骨下0.5～1 cm，要求该针与股骨颈轴线及前倾角平行，x线下见正、侧位合适后，利用导向器再钻入2根导针，要求3根导针平行或者是等腰倒三角形分布，然后沿导针用小尖刀切开皮肤，在套筒的保护下扩孔，攻丝，测深，选择合适长度的空心加压螺纹钉钻入。使螺钉尖端位于关节软骨下0.5～1 cm，且螺钉的螺纹部分必须穿过骨折线，以便起到骨折断端的加压作用，常规缝合伤口。术后患肢外展中立位固定，穿丁字鞋防止外旋，2周后可扶拐下床不负重活动。一般术后3个月根据骨折生长情况来决定可否负重。

2 结 果

髋关节功能评定标准为优：骨折愈合，髋关节活动范围正常或基本正常;良：骨折愈合，髋关节活动度尚可，长距离行走髋关节轻度疼痛;差：骨折不愈合，股骨头坏死，内固定脱出，髋关节活动度差。所有病例伤口均ⅰ期愈合，未出现伤口感染，无下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。本组病例随访34 例，达到优21 例，良13 例。随访1～3年，未出现内固定断裂，亦无骨折不愈合及股骨头坏死等并发症。

3 讨 论

股骨颈骨折理想的治疗效果应该是尽早恢复骨折前的关节功能而不遗留并发症，特别是骨折不愈合和股骨头坏死。自从把三翼钉引入到股骨颈骨折的治疗后，内固定治疗股骨颈骨折在降低死亡率、提高患者生存质量上显示出了明显的优势。但是，这并不能避免股骨头坏死和骨折不愈合的发生。近年来，临床上主张将关节置换作为治疗中老年人股骨颈骨折的首选。但是关节置换手术创伤大，手术费用高，假体有一定的寿命，需要合理的功能锻炼，并且随着人类寿命的普遍延长，后期并发症亦出现。

而对于中青年人的股骨颈骨折，内固定治疗应作为首选。中青年患者工作强度大，活动多，自身股骨颈愈合后的自然修复功能，是假体不可替代的优点，并且，由于中青年患者骨质密度大，对内固定螺纹的把持力强，固定较牢靠，有利于骨折的愈合。对老年人的股骨颈骨折，尤其是活动少的老年人来说，由于骨质疏松的存在，内固定对骨质的把持力较弱，易造成螺钉松动、骨折移位。

空心加压螺钉治疗股骨颈骨折，优点在于：第一，手术器械设计合理，通过导向器准确定位，使3枚空心钉平行或呈三角形拧入，骨折面应力均匀一致，有利于骨折愈合。第二，当3枚空心钉拧紧后，骨折面可以获得足够的加压和稳定。第三，当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可以向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触。

我们认为，根据ao组织对股骨颈骨折分类，对于头下骨折伴轻度移位(b1型)和经颈骨折(b2型)及头下型骨折的b3.1型，闭合复位相对简单，复位效果也满意。对于有轻度移位的b3.2型和明显移位的b3.3型头下型骨折，牵引下闭合复位时要求患肢过度外展，或者术前适当延长牵引时间，或加大牵引物重量，复位尚能满意，才能降低骨折不愈合以及股骨头坏死的风险。

对于个别高龄的老年人，尤其是活动少的老年人，仍然建议行关节置换术，即使活动很少，但是也便于床上活动和护理。

闭合复位经皮ao加压空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折具有创伤小、手术时间短、出血少、安全实用、固定牢固等优点，对于无严重骨质疏松的老年人，任何类型的股骨颈骨折，入院后立即牵引复位，充分的术前准备、术中合适的内固定是目前治疗股骨颈骨折的较好办法。