磁共振对早产儿脑损伤的临床诊断意义
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.54
摘 要 目的：探讨磁共振对早产儿脑损伤的临床诊断意义。方法：对100例早产儿行头颅磁共振检查。结果：早产儿脑损伤的发生率44%，脑室周围白质软化（PVL）发生率13%，颅内出血（ICH）发生率30%，脑室周围白质区出血级梗死（PVH-PVHI）发生率3%，脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）发生率10%，蛛网膜下腔出血及脉络丛出血发生率3%，脑实质、小脑、脑干出血发生率14%。不同胎龄早产儿PVL、ICH比较，差异有统计学意义。结论：磁共振检查对早产儿脑白质损伤的诊断提供了准确的影像学依据。
关键词 早产儿 脑损伤 磁共振
Abstract Objective：To investigate Clinical significance of magnetic resonance imaging（MRI） in brain damage in premature infants.Methods：One hundred of premature infants were detected by MRI.Results：The incidence of brain injury in premature infants was 44%.The incidence of periventricular leukomalacia（PVL） was 13%.The incidence of intracranial hemorrhage（ICH） was 30%，respectively with 3% for the periventricular hemorrhage or infarction（PVH-PVHI），10% for periventricular-intraventricular hemorrhage（PVH-IVH），3% for subarachnoid hemorrhage and context plexus hemorrhage，14% for intraparenchymal hemorrhage、cerebellar hemorrhage and brain stem hemorrhage.Conclusion：MRI provided an accurate imaging for brain damage diagnosis in premature infants.
Key words Premature infants；Brain damage；Magnetic resonance imaging
随着早产儿存活率逐年上升，早产儿可能发生脑损伤的情况也逐渐增多，如果早产儿发生脑损伤的话会大大降低早产儿的生存质量。早产儿脑损伤根据神经病理学可分为：①脑白质损伤（WMI），包括脑室周围白质软化（PVL），脑室周围白质区出血级梗死（PVH-PVHI），晚期的脑室扩张。②非脑实质区的出血，包括脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）、蛛网膜下腔出血级脉络丛出血等。③其他部位损伤，如脑实质、小脑、脑干出血等[1]。其中常见主要为脑室周围-脑室内出血和脑室周围白质软化[2，3]。由于早产儿神经系统的解剖生理特点及神经生物学发育不成熟，使得早产儿脑损伤缺乏特异的临床表现，影像学检查是其确诊的唯一证据。对100例早产儿进行了头颅磁共振检查，结果报告如下。
资料与方法
2011年3月-2013年2月收治早产儿（胎龄
方法：所有患者全部于生后2～15天（5.82±2.79天）进行核磁共振（MRI）检查，全部患儿均行头颅扫描，常规行轴位T1WI、T2WI、弥散加权成像（DWI）及磁敏感加权成像（SWI），矢状位T1WI像。90例于行MRI检查前行颅脑彩超检查。
临床表现：早产儿常由于其特殊的生理发育情况和反应性，当发生脑损伤时较少表现出特异性的临床症状和体征，表现出的多事一些非特异性的症状和体征，如反应低下、哭声较正常水平变弱、进食困难、继发性呼吸暂停、自主活动少、肌张力低下、原始反射减弱或消失等，这些非特异性的症状和体征可以是单独出现，也可以多个一起出现。
统计学处理：应用SPSS16.0统计软件，应用χ2或校正χ2对数据进行分析，P
结 果
颅脑彩超结果：61例双侧脑室周围白质增强，10例颅内出血，19例正常。
MRI结果：44例发生脑损伤，13例脑室周围白质软化（5例合并出血），30例颅内出血，1例脑室扩大；4例室管膜下囊肿；3例第五、六脑室形成；2例缺血缺氧性脑病；2例胆红素脑病；1例多囊性脑软化可能；1例脑池、脑沟增宽；1例胼胝体缺如；1例小儿髓鞘未发育；3例见异常信号，考虑脑病；1例良性蛛网膜下腔增宽；37例未见明显异常。见表1。
早产儿PVL的发生率：90例行颅脑彩超其中61例示双侧脑室周围白质增强，MRI检查结果13例脑室周围白质软化，早产儿脑室周围白质软化发生率13%。不同胎龄早产儿PVL的发生率差异有统计学意义（P
不同出生体重早产儿PVL的发生率比较，见表3。
早产儿ICH的发生率：90例行颅脑彩超检查其中10例提示ICH，而MRI检查30例ICH，早产儿ICH发生率30%。不同胎龄早产儿ICH发生率差异有统计学意义（P
对不同出生体重早产儿ICH发生率进行比较，结果发现无统计学意义，见表5。
妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与PVL的发生无统计学意义。妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫、宫内感染与PVL发生率的关系，见表6。
妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与ICH的发生无统计学意义。妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫、宫内感染与ICH发生率的关系，见表7。
讨 论
欧美国家的早产儿发生率7%～10%，近年来，尽管产科技术在不断提高，但我国的早产儿发生率呈逐年上升的趋势，据报道，已由2002-2003年的7.8%上升至2005年的8.1%[4]。2012年我院产科新生儿中早产儿12.8%，我院NICU总住院患者中早产儿26.5%。早产儿为高危儿，因其各器官系统发育不成熟，及易发生各种并发症死亡，而且远期可发生脑瘫、继发癫痫、脑积水等神经系统后遗症，为后期致残的主要原因。
当早产儿发生脑损伤的时候，由于新生儿特殊的身体发育状况和反应性，常无法表达出特异的神经系统的体征和症状。当医护人员对这些患儿进行仔细检查时，有可能会发现他们对外界刺激的反应性比较大，并且较正常新生儿的哭啼声要低，自主性的活动较少等症状，但这些症状都是一些非特异的，其他疾病的患儿也有可能会出现，所以使得影像学的相关检查在脑损伤的诊断中表现出更为重要的临床价值。超声检查有着许多临床使用中的优点，如检查费用相对低廉，并且检查方式简便快捷，还能够做一些动态检测，使得超声检查在临床中常被当做首选的影像学检查方法去辅助诊断早产儿脑损伤。但超声检查敏感性、分辨率较低，不能整体检出病灶，且易受操作者主观因素等影响。与之相比，MRI有很多优点：①属于无创性，无射线检查，具有任何方向切层的能力；②成像参数多，包含信息量大；③具有良好的软组织对比分辨率和空间，能够清晰的对脑内的结构进行显示，并且能够进行脑白质和灰质的鉴别；④可评价白质的髓鞘化程度，髓鞘化是新生儿期脑发育过程中的重要步骤；⑤可以定性和定量地评价脑白质的髓鞘化，甚至灰质的发育，这是超声检查不可能做到的。Leijser等[5]研究指出颅脑超声可检测出新生儿重度脑白质损伤，但不能可靠地检测出新生儿轻度和中度脑白质损伤，而MRI可以可靠地检测出小胎龄早产儿早期脑白质损伤。Izbudak等[6]也指出MRI是早期诊断新生儿脑损伤最敏感的成像技术。
对于早产儿，由于其大脑的皮质和白质的含水量大致相同，使得我们使用常规MRI对其进行检查时容易出现漏诊的情况。而采用DWI进行检查则在很大程度上能避免常规MRI检查所造成的漏诊，因为它的成像方法与常规MRI的成像方法有着很大的不同。DWI的成像依据主要是组织内水分子的不规则运动，不同病理状态下组织中的水分子的运动不同，则DWI的成像结果也会存在的差异。当组织中的水分子运动速度较慢时，DWI检查的信号为高信号，当组织中的水分子运动速度较快时，DWI检查的信号为低信号。DWI检查能够对人体中的水分子的运动状态进行检测，并且它是目前唯一的一种能进行这种检测的无创性方法。DWI检查在能反映组织微观结构的内部特征的同时，还可以通过检测脑内水分子运动的不同水平从而提供脑功能状态的独特信息，当大脑处于病理状态时，DWI还能够反应此时大脑内水分子运动较正常水平时的变化。如果病变影响到脑组织，特别是当脑白质发生一些局灶性损伤时，在发病早期常会发生细胞内毒性水肿，此时，由于细胞发生病变，细胞内的水分子的运动也会受到很大程度上的影响，常使水分子的运动受限，在损伤发生的3小时内，DWI就能够清晰表现出病灶部位的明显高信号，表观扩散系数（ADC）下降。而在脑梗死后6小时甚至早至发病后30分钟DWI即可发现病灶呈高信号，ADC图呈低信号。DWI比常规MRI能更早地显示早产儿脑白质损伤，国内外已逐渐将DWI应用于新生儿脑白质损伤的早期诊断和识别[7]。
SWI是一种高分辨率三维梯度回波成像，它所形成的影像对比有别与传统的T1加权像、T2加权像及质子加权像，可充分显示组织的内在的磁敏感特性的差别，它对血管外出血成分（去氧血红蛋白、高铁血红蛋白、含铁血黄素、铁蛋白）、铁、钙沉积、静脉等顺磁物质高度敏感，SWI正是利用组织间的磁敏感差异成像，因此对出血高度敏感，SWI上呈低信号，易与周围正常组织区别[8]。SWI对早产儿脑损伤中的颅内出血的显示具有很高的敏感性和准确率，甚至在出血后2分钟或临床症状出现后2.5小时即可显示微小出血灶，弥补了传统MRI检查中对超急性期出血不能敏感显示的缺陷，出血灶在SWI M inIp上显示为低信号，相位图上为高信号。SWI技术作为磁共振检查手段近年来正逐渐应用于临床[9，10]。如果我们在临床工作中能够将SWI和磁共振成像其他序列相结合，用于患者的诊断和治疗，就能够更加早期和全面地对早产儿发生的脑白质损伤的具体情况进行反映，如检测到发生损伤部位的病灶范围和损伤演变的过程，从而大大提升早产儿脑损伤的检出率。
本组资料100例早产儿行磁共振检查，44例早产儿存在脑损伤（44%），PVL发生率13%，ICH发生率30%。100例早产儿中90例行颅脑彩超检查，61例双侧脑白质回声增强，10例颅内出血，说明超声的特异性及敏感性低，容易误诊或漏诊。
多年来有关PVL的发生率各国报道不一，PVL发生率19.8%～34.1%，在2008年，我国中华医学会儿科分会新生儿学组发起的早产儿PVL发生率的多中心调查显示PVL发生率2.3%。和国外的发生率比较，数据显示我国的早产儿PVL发生率有着很大程度上的降低，国外统计发现存在着比较高的PVL发生率，这些统计数据多是来源于单个N ICU，在尼日利亚和印度等这样的一些发展中国家，统计发现他们的PVL发生率较高，但是在一些大样本的研究中，如样本数量超过500者，PVL发生率通常没有高于5%[11]。我院PVL发生率13%，可能与本组资料数量少有关。本组资料显示胎龄越小，PVL发生率越高，与国内报告一致。但本组资料显示PVL发生率与出生体重无明显相关，可能与本组资料数量少有关。
早产儿发生ICH的起源部位常位于脑室周围室管膜下生发基质，这是ICH的一大特征。由于生发基质中不成熟毛细血管含量丰富，但是肌层和结缔组织的含量相对较少，使得生发基质对一些异常的生理环境特别敏感，如缺氧、酸中毒和高碳酸血症等，当发生这些异常的病理改变时，生发基质常由于坏死而发生出血。当胎儿逐渐成熟时，室管膜下生发基质也会随着逐渐减少，当胎儿基本达到足月时，室管膜下生发基质也会基本消失，所以胎儿产出时的胎龄越小，其发生颅内出血的几率越高。本组资料显示早产儿ICH发生率30%，PVH-PVHI发生率3%，PVH-IVH发生率10%，蛛网膜下腔出血及脉络丛出血发生率3%，脑实质、小脑、脑干出血发生率14%，且34周以下早产儿ICH发生率明显高于34周以上早产儿。
本资料显示，妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与PVL、ICH的发生没有显著的相关性。它们的产生也许和多种因素之间的相互作用相关，也可能是因为本研究的样本资料偏少，故所得出的结论较真实情况有一定的差异，这些问题都需要在进一步的研究中解决。
当早产儿发生脑损伤时，由于其特殊的发育情况和反应性，常不能表现出明显的症状和体征，这就导致患儿极易被家长和医护人员忽视。所以当早产儿发生不适或表现异常时，应该引起我们的高度重视，为了确定其是否发生脑损伤，我们应该对其进行尽早的诊断和治疗，只有如此，我们才能把早产儿的生存率升高，才能把颅内病变的发生几率降低，做到了这一点，我们就能最大程度上去减少和杜绝残疾儿的发生，从而提高早产儿的生存质量。MRI对早产儿脑损伤的早期诊断提供了准确的影像学依据，DWI能够在早期敏感地发现各种原因所致的早产儿脑损伤，并能够明确脑损害的类型、部位、范围以及损害程度，而在出血性病灶的检查中SWI的检出率则显著高于其他系列。因此在磁共振检查中，多扫描系列联合应用可有效提高早产儿脑损伤的检出率。
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