危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.005

基金项目：2012年国家重点临床专科建设项目

作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所美国危重病医学会制定危重症患者静脉使用胰岛素控制血糖（blood glucose，BG）的指南，旨在达到血糖控制目标的同时提高胰岛素治疗的安全性和有效性，具体内容如下。

（1）对于成人危重症患者，应用胰岛素将血糖控制在150 mg/dl以下是否比更高的血糖目标值更能降低病死率？

对于绝大多数成人ICU患者，在血糖大于150 mg/dl时应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl以下，要绝对保持在180 mg/dl以下，并尽量避免发生低血糖（BG≤70 mg/dl），但对病死率的影响有限。（证据质量：很低）

（2）对于成人危重患者，将血糖控制在150 mg/dl以下对控制并发症有什么好处？

A.对于成人ICU患者的总体而言，在严重并发症上（肾衰、输血、菌血症、神经病变和ICU住院时间）尚无明确一致的差别。（证据质量：很低）

B.建议在心脏手术后实施适度的血糖控制（BG

C.对于ICU严重创伤患者，在血糖大于150 mg/dl时应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl以下，要绝对保持在180 mg/dl以下，并尽量避免发生低血糖（BG≤70 mg/dl），以降低感染率和缩短ICU住院时间。（证据质量：很低）

D.对于收住ICU的缺血性脑卒中、脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、外伤性脑损伤患者，在BG≥150 mg/dL时给与胰岛素治疗，将血糖控制在180 mg/dl以内并尽量避免低于100 mg/dl，以减少高血糖的副反应。（证据质量：很低）

E.对于脑损伤患者，胰岛素治疗过程中应避免血糖低于100 mg/dl。（证据质量：很低）

（3）在综合ICU患者中低血糖的影响是什么？

认为BG≤70 mg/dl与病死率增加相关，即使是短暂的低血糖（BG≤40 mg/dl）也是病死率增加的独立危险因素，长时间或频繁发的低血糖明显增加病死率。（证据质量：低）

（4）对于成人ICU患者，如何处理胰岛素所致的低血糖？

建议当BG

（5）成人ICU 患者监测血糖的频次应为多少？

对于绝大多数接受胰岛素治疗的患者，建议每1～2 h监测1次血糖。（证据质量：很低）

（6）成人ICU 患者接受胰岛素治疗时，便携式血糖仪的准确性如何？

大多数便携式血糖仪是准确的，但是对于静脉使用胰岛素的患者，作为常规血糖测定并不理想。临床医师必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。（证据质量：很低）

（7）成人ICU患者什么时候应该改变使用指尖毛细血管的血标本检测血糖？

建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖。（证据质量：中等）

（8）对于危重症患者持续血糖监测可以替代床旁血糖检测吗？

由于缺乏令人信服的数据，不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖。（证据质量：很低）

（9）静脉用的胰岛素应当如何配置和给药？

建议胰岛素持续输注治疗（1 U/ml）前以配好的普通胰岛素溶液20 ml预充输液管。（证据质量：中等）

（10）成人ICU患者皮下注射胰岛素的地位如何？

对于部分ICU患者皮下注射胰岛素可能是一种替代的治疗方案。（证据质量：很低）

（11）成人ICU患者应当如何停止静脉输注胰岛素？

A.建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案给予基础量/单次量的治疗，避免血糖控制的严重不足。（证据质量：很低）

B.建议根据患者静脉输注胰岛素的病史和碳水化合物的摄入量，计算基础和单次使用胰岛素的需要量。（证据质量：很低）

（12）对于接受静脉输注胰岛素治疗的成人ICU患者，该如何考虑营养治疗？

A.建议计算胰岛素用量时应考虑碳水化合物的量和时间。

B.建议血糖控制方案应当包括非计划中止各种形式的碳水化合物输注时的指导方案。（证据质量：低）

（13）成人ICU中安全的胰岛素治疗方案应当考虑哪些因素？

建议将胰岛素作为高危药品，需要采用系统的方案以减少错误发生。（证据质量：很低）。

（14）对于成人ICU患者，胰岛素剂量优化方案的特点是什么？

建议ICU制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治疗方案、合理的人力资源配置、采用精准的检测技术以及强大的数据平台，以评估方案的效能和临床预后。标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄入，标准的静脉输注胰岛素的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理低血糖的程序化的葡萄糖用量。（证据质量：很低）

（15）血糖波动对危重症患者的预后有什么影响？

数项队列研究证实血糖波动与危重症患者的病死率独立相关。但还没有关于血糖波动的数学上定义的一致标准。建议采用所有发表的干预性研究中都要报告最简单的指标，即每位患者平均血糖的标准差（sd）和变异系数（sd/mean）。（证据质量：很低）。

（16）在成人ICU中需采用什么标准来评价胰岛素输注方案和血糖控制的质量与安全？

评价总体的血糖控制应当包括血糖的平均值（Mean）和中位数（IQR），以及血糖低于150 mg/dl和180 mg/dl的百分比。建议常规监测低血糖事件并且逐例报告，低血糖占所有血糖值的百分比，胰岛素每输注100 h发生低血糖的次数。（证据质量：很低）。

（17）成人ICU中血糖控制计划对经济和工作量有什么影响？

A.推荐对危重症患者实施监测和处理高血糖的计划，以降低住院费用。（证据质量：中等）

B.建议对心血管外科手术后的糖尿病患者实施监测和处理高血糖的计划，以降低住院费用。（证据质量：低）

（18）高血糖对儿科危重症患儿有什么影响？

由于缺乏令人信服的数据，不能推荐或反对对儿科危重症患儿实施严格血糖控制方案。

（收稿日期：2013-06-20）