新农合制度可持续发展论文

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1新型农村合作医疗制度可持续发展的评价标准

新型农村合作医疗在各地的实践探索过程中，取得了良好的效果，也积累了宝贵的经验。但不可否认新型农村合作医疗制度仍然存在一些问题。因此，客观全面的评价新型农村合作医疗制度，不仅是进一步推动制度完善的重要手段，也是其持续、健康发展的必然要求。具体而言，可以以下几个方面进行评价:

1．1筹资政策和筹资管理的可持续

能筹集到足额、持续的保障资金是新农合制度长期存在发展的基础性条件。只有国家建立了可持续的筹资政策，并建立相关的管理监督体系，才能实现制度资金来源的稳定，新农合制度才会拥有长期稳定运行的前提。因此，要实现新农合筹资的可持续，最重要的就是要实现政策及管理的稳定有效，包括筹资机制、补偿机制和基金管理机制各方面制度，并合理将其与其他农村制度结合，才能为新农合制度的可持续提供可靠的前提基础。

1．2较高的农民参合率

新农合制度的建立是为了保障农民的医疗服务需求。农民的参合率在很大程度上取决于农民对新农合制度的了解程度和认可率，只有农民对新农合认可，才能有效实现新农合制度的可持续，只有农民从新农合制度中获得预期收益、得到实惠才会踊跃参与新农合制度，并最终促进新农合制度的可持续发展。因此，为了实现新农合制度的可持续，提高农民的参合率就必须设计惠及农民的制度，并对制度进行广泛宣传，促使农民积极参保。

1．3实现多重制衡下的医疗服务供给

新农合制度的自愿参保机制使它在实践中必然会有多方主体的道德风险和逆向选择行为。因而为了实现制度的可持续，就必须加强对制度多方主体的监督制约。医疗服务供给只有实现多重制衡才会提高服务供给的水平，因此只有实现新农合多方主体———制度设计管理者、制度需求方、服务提供方三方的相互制约、平衡发展，才能实现新农合制度的可持续，否则便会导致“逆向选择”和“道德风险”的出现。

1．4政府的角色发挥

中国农村的合作医疗是由基层政府建立、组织和管理的，从一般意义上讲，新农合制度的建立更应该看作是一种政府行为，而并非一般合作组织那样是一种纯粹的民间自愿行为。在新型农村合作医疗的发展过程中，政府强烈的政治意愿有利于新农合的持续发展，政府管理效率的高低、对新农合制度的重视程度以及政府是否能够有效规避道德风险都对新农合是否能够可持续发展影响重大。

1．5绩效评价监督体系

新农合制度作为一项社会政策，在考量其是否可持续时也必须考虑到合理的监督机制和监督标准。只有对新农合制度进行有效监督，在执行中逐渐完善制度本身，使制度更契合现实需求，才能有效发挥新农合制度的保障作用，真正惠及人民。只有对新农合制度进行科学的绩效评估，才能更有效监督新农合制度的实施。

2“新农合”实施过程中存在的主要问题

2．1筹资机制存在的问题

2．1．1筹资原则存在的问题

“据世界卫生组织称，卫生系统的固有目标是保证卫生筹资的公平性，应遵循两个原则:水平公平和垂直公平。水平公平是指收入水平相同的人需要支付相同的卫生费用;而垂直公平强调收入水平不同的人需要支付不同的卫生费用。即富人和穷人同时享受一项卫生服务时，前者要支付更多的费用，才能实现公平。”在当前新农合资金的筹集上，要求每人缴纳相同的费用，该做法没有考虑到农民个人不均等的实际支付能力。对于贫困农民家庭而言体现为垂直的不公平，这样便会降低农民参合的积极性。

2．1．2筹资渠道存在的问题

首先，政府的筹资责任缺失。近年来，我国不断加大对医疗卫生事业的财政支出，但与百姓日益增长的高额医疗费用支出相比，仍有差距，在经济发展水平低的地方更难以实现对新农合的资金提供及时的补助。其次，农民自愿参合意愿低。由于农民对新农合的了解不全面、准确，对新农合带来的效用产生了怀疑，缺乏信任，不愿参保;已参合的农民在实际享受到的保障水平较低，致使参合者会考虑是否会在下年度继续进行参保。此外，集体扶持条件有限。在有关规定中提到“有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。”但实际上，众多乡村经济并不发达，降低了新农合资金筹集的力度。

2．1．3筹资水平存在的问题

(1)总体筹资水平偏低。2012年我国新农合的人均筹资水平为每人每年300元左右，这是制度实施十年间逐步取得的成效，但这一水平仍低于城镇职工医保以及城镇居民医保，存在医疗公共服务的不均等化现象，不利于社会统筹目标的实现。

(2)筹资标准单一。新农合基本上实行的是“一刀切”的管理办法，没有在充分考虑地区差异性、科学分析地区特性的基础上，对不同收入和年龄的人群筹集不同的新农合资金。这样的做法让具有不同医疗需求的农民并不满意，导致他们参与新农合的意愿下降。

2．2补偿机制存在的问题

2．2．1补偿实效有限

新农合以大病统筹为主，对于部分慢性病、普通疾病的治疗费以及门诊费并不予报销。在重大疾病报销时，又设置有较高的起付线和较低的封顶线，大多医疗费用仍需要农民自己承担。对于贫困人群，特别是低收入家庭和孤寡人群来说，这样高的“门槛”对他们的帮助着实有限，未能真正彻底解决他们“看病难”、“看病贵”的问题。

2．2．2重大抉择:“保大”与“保小”

新农合制度是以大病统筹为主的，但影响大多数农民健康的是一些常见病和多发病，门诊医疗费不报销或者报销比例很低，这就大大降低了农民的参合意愿。对此，众多学者也进行了研究，有学者认为，在经济条件好的地方可以同时兼顾“保大”与“保小”，实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法;但在经济条件差的地方，则难以同时兼顾，反而是得不偿失，大小都没保。然而不这样做的话，参合率又难提高，于是又产生了新的矛盾。

2．2．3繁琐的报销手续

当前新农合的参合率逐年提高，但在报销中仍有过多的限制因素，繁琐的报销手续降低了农民的参与热情，因为在报销时需要准备很多材料，同时还有时间限制。有的地方还专门要求农民必须到定点医疗机构才能报销，而对于在非定点医疗机构看病或者在县外就医的农民虽然也可以进行报销，但却相对滞后。另外，在医疗费用的报销程序方面，农民患者要出示身份证、医疗证、费用清单、发票、专用处方等十几种证据，麻烦程度可见一斑。

2．3监管机制存在的问题

2．3．1经办机构方面

我国大部分地区采用的是在县卫生部门下设新农合经办机构的责任模式，新农合经办机构主要负责政策的制定和宣传、对定点医疗机构及新农合基金的监管等。在基金的筹集过程中，为了提高参合率，经办机构通过扣发农业补助或收取其他费用的方式要求村委会强行收取参保费;在基金的存储过程及基金的支付和审核环节中，经办机构很有可能克扣、截留、挪用、贪污新农合基金，或者经办机构疏于对定点医疗机构的审核从而让其非法套取新农合基金。

2．3．2定点医疗机构方面

农民要通过定点医疗机构这一重要渠道来获取医疗服务，因此定点医疗机构在新农合医疗业务中处于核心地位。但医疗具有极强的技术性，对服务的要求很高，在信息天平的两端，更倾向于医生那端，他们很清楚地知道，在为患者治病时，如何实现利益最大化。因此这加大了对定点医疗机构的监管难度，造成了患者与机构之间严重的信息不对称，医疗机构的服务价格上涨速度太快，同时诱导患者过度消费，出现篡改病历及虚拟住院等现象。

2．3．3参合农民方面

首先，在新农合的实际操作过程中，参合农民常常由于难为情或者出于利益的考虑而将医疗卡借给未参合的亲戚朋友，让这些人利用虚假证件、证明等来获取新农合的补偿。其次，从目前情况来看，门诊不可以报销或者报销比例低于住院报销比例，部分农民为了获取更高的新农合支付而选择由门诊治疗转为住院就医，增加了新农合基金的支出额度。再次，参合农民不仅是新农合基金监管的客体，更是监管的主体。但在实际操作中，农民由于认识上受限，对新农合政策一知半解，更谈不上参与监督，监督意识淡薄，并没有发挥其重要的监管职能。

3解决“新农合”实施过程存在问题的建议

3．1完善筹资机制的建议

3．1．1筹资原则要不断优化

首先，变自愿原则为强制原则。新农合坚持农民自愿参保原则，但这会导致逆向选择和道德风险的发生，会增加新农合资金的不稳定和风险性。因此，许多学者认为自愿的筹资原则应该被强制性缴费所取代。对于那些不愿意参合的农民来说，让其强制性缴费，不仅能为其医疗提供保障，更能保障新农合资金的持续、稳定运转。其次，努力实现筹资的公平性。在新农合资金的筹集上，既要实现水平公平，又要实现垂直公平。对于支付能力较弱的人群，政府应当通过财政转移支付或社会筹资的方式给予帮助;同时，“按需提供”，即根据人们不同的健康需要提供不同的健康服务。

3．1．2筹资渠道要多元化

第一，提升政府的扶持力度。中央政府和省级政府应承担新农合大额资金的筹集。同时，应健全专项资金的支持制度。第二，鼓励农民个人投入。相关部门可以加大对新农合的宣传力度，向农民真实讲授新农合的优点和收效，提高农民的参与积极性。而且随着我国新农村建设的不断完善，农村经济不断发展，农民的参合意愿会随着收入水平的提高而提高。第三，加大集体组织的资金投入。经济条件较好的村集体可以为农民的参合费提供一定的扶助。此外，国家可以建立相应的激励机制，出台一系列倾斜政策，保证集体扶持资金到位。第四，积极争取社会资金的投入。通过充分利用媒体形式来大力宣传新农合政策，鼓励社会各类形式的资助，同时可以将社会捐赠渠道制度化。

3．1．3筹资标准要科学合理

每个农民每年的医药费用支出以及所接受到的补偿水平是影响新农合筹资水平高低的主要基本因素，也就是说二者的乘积即为对农民的筹资数额。同时，筹资水平必须遵循动态增长的原则。新农合筹资水平的确立应根据国家经济发展水平、财政收入、农民生活水平等因素来确定，同时，筹资水平应具有层次性，不同地区要因地制宜地针对自身情况适时提高，以减轻农民、政府的负担。

3．2完善补偿机制的建议

(1)确定合理的补偿目标。我们要设法提高农民的参合率，扩大新农合的受益覆盖面，让更多的农民享受到新农合对他们的保障。并随着经济和社会的发展，逐步提高筹资主体的筹资额度，先把“蛋糕”做大，争取早日实现“保大又保小”的补偿目标。另外，对于资金结余问题，可以进一步完善二次补偿机制，可以将结余的资金作为农民的健康体检费用。

(2)适当提高报销比例。我国现阶段各地经济发展极不平衡，在这样一个大的国情背景下，新农合的实现形式以及补偿模式要根据不同地方的实际情况确定。针对目前门诊报销比例低或不报销的情况，可以分情况制定合理的补偿模式来解决。

(3)降低报销起付线，提高报销封顶线。尽量降低患者住院治疗费用的报销起付线并提高报销封顶线。“2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。”这是一组可观的数据，它是新农合住院报销比例提高的结果，令亿万农民欣喜。有的地方则取消了报销起付线。

3．3完善监管机制的建议

3．3．1提升新农合经办机构的能力

通过保证足额的专用经费、提高生活待遇等来吸引人才，加强人才队伍建设，同时对现有人员进行专业知识和服务态度方面的培训，让其更好地为参合农民服务;投入足够的人力、财力完善信息平台建设，提高工作效率。对患者自身信息、医药费用信息、补偿比率等进行跟踪监测，及时发现问题，防止违规操作。信息平台是新农合监管的有效手段，新农合经办机构要充分利用科技带来的新成果。这不仅能够及时结报，提高效率，而且能实现信息共享，避免重复参保等违规现象，让信息“暴露在阳光中”，增强公平性，更好地完成对新农合的监督作用。

3．3．2加强定点医疗机构的监督管理

由于定点医疗机构极易存在道德风险问题，各地应从制度上加强对其监督，定期进行检查考核，发现问题严肃处理;对弄虚作假等其他违规行为进行揭发举报;规范医生的收入，使其不与药品、处方、检查项目和费用挂钩;向社会公示药品价格、医疗费用价格等，让其公开化、透明化;定期对参合农民报销资格进行审查。以此来提高定点医疗机构的服务质量，规范医疗服务行为。

作者:李思思单位:山西大学商务学院