来氟米特治疗膜性肾病的疗效观察
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摘 要 目的：观察来氟米特（爱若华）联合糖皮质激素治疗膜性肾病的疗效。方法：20例经肾活检确诊为膜性肾病的患者，给予来氟米特联合醋酸泼尼松治疗，观察显效时间、尿蛋白定量、肾功能、胆固醇以及不良反应。结果：来氟米特平均显效时间为6～8周，其中尿蛋白完全缓解5例、显著缓解9例、部分缓解5例、无效1例。结论：运用糖皮质激素联合中等剂量来氟米特治疗膜性肾病，可以减少激素的剂量、不良反应。
关键词 来氟米特 膜性肾病
膜性肾病病变中，肾小球为寡细胞增生或浸润，故是否给予激素或加细胞毒性药物治疗，多年来存在争议。经过近20年的前瞻性对比临床研究，大部分学者倾向给予治疗。本研究观察新型免疫抑制剂来氟米特联合中等量糖皮质激素治疗膜性肾病的有效性、安全性和不良反应。
资料与方法
2004年1月～2007年9月收治膜性肾病患者20例，均行肾活检确诊为膜性肾病。其中膜性肾病Ⅰ期16例，Ⅱ期4例，均符合1992年黄山第3届全国肾脏病会议肾病综合症诊断标准。年龄17～72岁，平均51±11岁，其中女8例，男12例，病程1周～5年。来氟米特+中等剂量糖皮质激素（醋酸泼尼松），18例患者治疗达8周，2例达12周，现全部随访，维持治疗达1.5～2年。
治疗方法：20例膜性肾病临床表现为肾病综合症或大量蛋白尿（尿蛋白定量大于3.5g/日），均给予口服来氟米特50mg/日共3天，继以30mg/日（顿服），口服醋酸泼尼松40mg/日。观察时间8～12周，观察治疗前后24小时尿蛋白定量（up）、血浆白蛋白（ALB）、血肌酐（SCr）、血尿素氮(Urea)以及用药期间所有不良反应。
疗效判定标准：①完全缓解：临床症状消失、24小时尿蛋白定量30g/L、肾功能正常。②显著缓解：临床症状消失，24小时尿蛋白定量1.5g/日血浆白蛋白较前升高，但仍
统计学方法：所有数据均采用均数±平均差表示，显著性差异采用t检验。
结果
20例患者中，完全缓解5例（25%）、显著缓解9例（45%）、部分缓解5例（25%）、无效1例（5%）。治疗前及治疗后第2、6、8周24小时尿蛋白定量、ALB、SCr、Urea、胆固醇变化见表1。
与治疗前比，24小时尿蛋白定量明显减少（P＜0.05）、ALB上升（P＜0.05），肾功能无显著变化，胆固醇逐渐恢复正常。2例患者服药1周后，觉轻度头晕、恶心，改为来氟米特10mg3次/日，饭后服药后症状消失。
讨论
本病病因为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下（又称慢性免疫复合物沉积病）。一般不引起炎症细胞反应，而通过补体的终末成分C3b～C9导致基底膜损伤。免疫荧光显示，有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜。Dixon等以每日2mg低剂量异性蛋白注入家兔，诱发慢性血清病，循环免疫复合物沉积导致膜性肾病。本病基底膜上皮侧免疫复合物主要原位形成，抗原可为事先“植入”，也可是脏层上皮细胞表面糖蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物，而脱落于基底膜上。
来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，目前已被广泛应用于治疗类风湿性关节炎，也有学者将其用于治疗系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，但在其他肾小球疾病中应用，尚处于探索阶段。因其是一种相对低毒并且具有抗细胞增殖和免疫抑制作用的免疫调节药，已被美国FDA批准为第一个口服治疗类风湿关节炎的药物。
来氟米特通过多种途径调解免疫反应，抑制二氢乳酸脱氢酶活性而抑制嘧啶的从头合成［1］，抑制B淋巴细胞增殖，减少抗体生成［2］，抑制酪氨酸激酶活性和细胞粘附，影响细胞信号传导，抑制中性粒细胞的趋化和表达［3］，抑制核因子kB的活化，阻断炎症因子的表达，具有抗炎作用，抑制辅细胞1（h1）的活化。根据以上作用机理，我们将其应用于膜性肾病所致的肾病综合征的治疗，虽然例数不多，但初步观察表明该药能有效地控制蛋白尿，阻滞疾病的发展。
我们的观察初步显示，对于膜性肾病可以运用糖皮质激素联合中等剂量来氟米特治疗，可以减少激素的剂量、不良反应。
参考文献
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2 Choi MJ,Enstsce JA,Gimenez LF,et al,Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases,Kidney lnt,2002,61:1098.
3 Pascual J,Orte J,marcen R,et al，Use of Leflunomide in human renal transplantation,2001,72:1709.