浅谈妇产科腹腔镜手术后并发症观察
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摘要：目的 分析妇科腹腔镜手术并发症的发生原因，探讨降低并发症发生率的预防措施。方法 对我院妇科2007年2月～2008年8月行腹腔镜治疗的100例病人的临床资料进行回顾性分析。结果 术后9例出现严重并发症， 并发症发生率为1.05%，其中术后腹腔内出血5例，膀胱损伤1例，输尿管损伤1例，腹壁穿刺孔出血2例。6例病人行二次手术，预后好。结论 妇科腹腔镜手术并发症的发生与手术的难度有关。提高医生的内镜手术技能和手术技巧，严格按规范操作，可降低妇科腹腔镜手术并发症的发生率。
腹腔镜手术应用于妇科临床具有创伤小、病人痛苦少、恢复快等优势，随着手术适应证放宽，其并发症有逐渐增多的趋势。为及时认识、预防和正确处理这些并发症，以避免一些严重甚至危及病人生命的并发症的发生，本文对我院100例妇科腹腔镜手术病人的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料
2007年2月～2008年8月，我院共施行妇科腹腔镜手100例，病人年龄13～74岁，平均39.6岁。其中附件手术及子宫肌瘤挖出28例，盆腔炎性粘连50例，子宫全切或子宫加双附件切除22例。其中27例病人术前有盆腔手术史，包括子宫肌瘤挖出术、剖宫产术、阑尾切除术、卵巢肿瘤剥除术等。
2.手术方法
全部病人均采用经口气管插管静脉全身麻醉。腹腔镜辅助经阴子宫切除术及部分盆腔子宫内膜异位症病人术前考虑盆腔粘连严重者采取膀胱截石位，经阴道放置举宫器以操纵子宫；其余病人皆取平卧位。腹部穿孔3～4个，气腹压力为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），组织切割用单极电切，止血用单极或双极电凝或缝扎、部分用超声刀。
二、结 果
本文855例腹腔镜手术9例出现严重并发症， 并发症发生率为1.05%，其中术后腹腔内出血5例（0.58%），膀胱损伤和输尿管损伤各1例（0.12%），腹壁穿刺孔出血2例（0.23%）。其中附件手术及子宫肌瘤挖出手术发生穿刺点出血2例（0.26%），腹腔内出血2例（0.26%）；盆腔炎性粘连无并发症发生；子宫全切或子宫加双附件切除术发生腹腔内出血3例（6.67%），发生膀胱损伤及尿管损伤各1例（2.22%），子宫全切手术并发症发生率达11.11%。9例并发症中2例穿刺点出血为腹壁出血需再次缝合；腹腔内出血共5例，其中2例术中及时发现，给予止血处理好转，3例为术后2～5 d出血加重，并出现发热行二次腹腔镜探查清理血块好转；膀胱损伤病人术中发现修补顺利，术后留置尿管1周；尿管损伤病人行开腹输尿管膀胱植入，病人恢复良好。
三、讨 论
1.腹腔镜手术严重并发症发生的原因
腹腔镜手术并发症国内外文献报道发生率为0.36%～6.29%，本组发生率为1.05%。腹腔镜手术并发症发生率高低主要与手术范围、操作者技术熟练程度、手术难度等有关。应该引起重视的是腹腔镜手术的严重并发症，如血管损伤出血和脏器损伤，虽然发生率不高，但如果处理不及时，可给病人带来严重危害，甚至危及病人生命。
1.1 出血 血管损伤出血是腹腔镜手术主要的并发症之一，也是病人死亡的主要原因。可因气腹针、套管针穿刺损伤血管，也可在腹腔镜操作过程的任何一环节损伤血管。①腹壁血管损伤：是由于套管针穿刺所致， 穿刺点选择和穿刺操作不当，血管位置辨认不清为其损伤原因。②后腹膜血管损伤：后腹膜大血管损伤（如髂血管、下腔血管等）最为凶险，多为穿刺失误所致。其发病率低，但后果极为严重，一旦发生往往需转为开腹手术。③断端或残端出血：可以在手术即刻发生，也可延迟发生，前者表现为出血或渗血， 后者常发生在蒂残端结扎不牢固，手术中未发现的渗血可发生在气腹压作用解除后，甚至手术后数日内。
1.2 脏器损伤 腹腔镜手术中的脏器损伤包括泌尿系损伤和肠管损伤等，主要是膀胱及输尿管的损伤。膀胱和输尿管损伤是子宫全切中最常见的泌尿系损伤，MAGE等[3]报道其发生率为1.6%，多发生于分离膀胱附近的粘连或宫颈膀胱间隙时，尤其是有盆腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤等情况下，腹腔镜下子宫全切手术（TLH）处理子宫膀胱腹膜反折或腹腔镜辅助的经阴道子宫全切手术（LAVH）分离膀胱间隙时易发生损伤；或膀胱周围组织渗血电凝止血时；还可见于膀胱胀大或既往手术使膀胱上吊情况下进行套管针穿刺时。与膀胱损伤相比较，输尿管损伤发生率较低，但更不容易及时发现。本组资料中膀胱损伤和输尿管损伤各1例，发生率为0.12%，均发生于LAVH手术中，为经阴道分离子宫膀胱间隙时有粘连将膀胱误伤及输尿管误缝所致，1例膀胱损伤术中及时发现，1例输尿管损伤病人术后第2天发现，并再次手术。输尿管损伤常见于距输尿管膀胱连接部2～3 cm处或输尿管的骨盆段。肠管损伤少见但很严重，常为单极电凝损伤或分离严重粘连时引起的电损伤或机械损伤，包括小肠壁部分或全层损伤，术中不易发现。本组资料因大手术较少无肠管损伤发生。
2.腹腔镜手术并发症的预防和处理
腹腔镜手术的安全性和疗效取决于严格掌握手术的适应证，熟练掌握操作程序，安全有效地实施腹腔镜术的所有细节，熟悉器械及各种能源特性和盆腔的组织解剖结构，及时发现和处理并发症，将病人损伤减至最低。
2.1 出血的预防 应详细了解病人的手术史，对术中粘连正确评估，选择正确的手术适应证；熟悉下腹壁和腹腔血管的分布特点，谨慎操作。在手术结束前，必须在降低腹压的情况下用灌洗溶液淹没手术部位，用水下检查法检查所有止血不当、不彻底，包括残端套扎不紧造成的内出血。预防出血的关键是在切断血管前阻断血流，可采用充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、用钛夹闭合血管等方法。
2.2 脏器损伤的预防和处理 首先应该及时发现损伤，术中尽量将损伤妥善处理，减少二次探查机会。其次，正确掌握手术适应证，术者必须有扎实的手术、腹腔镜基础和技巧。
了解常见并发症的有关因素及表现，是正确认识、处理及预防并发症的关键。腹腔镜手术医师应该接受正规的相关知识的培训，重视手术的基本操作，强调手术由简单逐渐过渡到复杂。因为腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生率及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。不要盲目扩大手术适应证，腹腔镜手术应根据术者的手术技术水平量力而行，严格掌握适应证和谨慎操作，以降低腹腔镜手术并发症的发生率。