高龄胆石病的外科治疗

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作者：李海龙，程石，陈陶亚，宋茂民

【摘要】 目的 总结高龄（70岁以上）胆石病的外科治疗方法。方法 回顾性分析我院4年来手术治疗高龄胆石病97例的临床资料。结果 急诊手术59例（60.8%），择期手术38例（39.2%）；合并疾病73例（75.3%）；治愈84例（86.6%），死亡13例（13.4%）；术后发生并发症36例（37.1%）。结论 择期手术应进行全面细致的检查并治疗合并症，选择好合适的手术时机。急诊应边抢救边检查，术中进行监测，手术应简单有效。术后积极预防并发症发生。

【关键词】 高龄；胆石病；外科治疗

【Abstract】 Objective To study surgical treatment of cholelithiasis in patients aged over 70.Methods From 2000 to 2004，97 cases patients aged over 70 with cholelithasis were retrospectively analyzed.Results 59 cases underwent emergency operation(60.8%)，and 38 elective operation (39.2%).73 cases medical diseases combined (75.3%).84 cases were cured (86.6%)，13 died (13.4%).36 cases developed postoperative complication(37.1%).Conclusion Overall physical examination，management of complication，and selecting proper time for operation are essential for elective operation.Giving immediate medical care while making physical examination.Performing practical are effective operation.Management of after operation complications are required for emergency cases.

【Key words】 senile；cholelithiasis；surgical treatment

随着我国人口老龄化，高龄胆石病的比例也明显上升。国内文献统计表明70岁以上高龄胆石病的发生率约为18.76%［1］。由于老年人机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，合并疾病多，易恶化，手术风险大，术后并发症及死亡率高，已成为肝胆外科一个值得重视问题［2］。现对我院2000年1月～2004年10月，手术治疗70岁以上高龄胆石病97例的临床资料分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组97例，男38例，女59例，年龄70～85岁，平均76.3岁。本组97例胆石病患者均手术治疗。

1.2 入院情况 见表1。

表1 97例疾病分布情况 （%）

1.3 并存疾病 本组术前并存其他脏器疾病者73例（75.3%），其中并存2种或2种以上疾病者59例（60.8%）。主要并存疾病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。

1.4 手术方式 急诊手术59例（60.8%），择期手术38例（39.2%）。经腹腔镜胆囊切除术2例，开腹胆囊切除术34例，胆囊切除、胆总管探查术49例，胆囊造瘘、胆总管探查术2例，胆囊造瘘术5例，胆囊部分切除术3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。

1.5 治疗结果 术后并发症发生率37.1%(36/97)，其中急诊手术后并发症发生率39.0%（23/59）；择期手术并发症发生率34.2%(13/38)。并发症以呼吸道发生率最高占38.9%(14/36)，其次依次为心血管系统30.6%(11/36)，肾功能不全13.9%(5/36)，切口裂开11.1%(4/36)，切口感染5.6%(2/36)。治愈84例（86.6%），死于多器官功能衰竭13例（13.4%），择期手术死亡率7.9%（3/38），急诊手术死亡率16.9%（10/59）。

2 讨论

2.1 高龄胆石病患者特点

2.1.1 起病急 高龄患者生理功能下降，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素水平低，机体免疫功能下降，抗病能力差。所以发病急骤。本组急诊入院高达81.4%。且大多数出现胆石病的并发症，化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔与急性化脓性胆管炎。有明确的急诊手术指征。

2.1.2 变化快 高龄患者胃酸低，括约肌较松弛，易发生胆道上行性感染，病情变化快，加之动脉硬化，末梢血管因炎症闭塞，易致胆囊坏疽穿孔、感染、中毒性休克。本组胆囊结石伴急性胆囊炎患者中90%很快出现胆囊化脓、坏疽与穿孔。胆管结石中45.6% 很快出现急性梗阻性化脓性胆管炎。需要尽快早期急诊手术。

2.1.3 合并症多 高龄患者许多器官有潜在的功能不全，合并疾病多，削弱了手术的耐受能力，给手术和麻醉增加了风险。本组术前有合并疾病75.3%(73例)，并存2种或2种以上疾病60.8%。主要并存病依次为心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管后遗症。需考虑合并症对手术的影响，应对合并症进行积极治疗。

2.1.4 院前时间延误长 由于高龄患者应急性降低，疼痛阈值增高，加之腹肌萎缩、肥胖等，临床表现不典型，加之本人叙述不清，常因症状体征不明显，或顾虑手术危险性而在外院或门急诊观察，待出现所谓的典型症状或同意手术，才得以入院。本组发病5天以后住院死亡7例，占死亡率的69%。院前时间延误较长是死亡率高原因之一。

2.2 围手术期处理 高龄胆石病患者身体一般情况差，并存病多，手术风险大，因此，对这一年龄段的胆石病患者多采用保守治疗，导致较高的病死率［3］。我院近年来对高龄胆石病患者采取积极手术的观点，加强围手术期处理，正确掌握手术时机，与相关科室协作，使高龄胆石病手术死亡率明显降低。

2.2.1 急诊手术 高龄胆石病患者急诊发病率高，本组急诊入院79例（81.4%），急诊手术59例。病情发展快，易恶化，因此，应边抢救边检查。如病情比较严重又需手术，治疗时，则应早期手术，而不延误到晚期手术。Edlund报道老年人急性胆囊炎早期手术死亡率为4.16%，而晚期手术组则为22%［4］。笔者认为对胆道梗阻、胆管结石患者在观察治疗4～8h后不能缓解者，应尽快急诊手术。因为胆道减压、引流本身就是抗休克的重要措施［5］。本组急诊手术死亡率16.9%（10/59），早期急诊手术死亡率5.1%（3/59），晚期急诊手术死亡率11.9%（7/59）。这表明早期急诊手术可降低急诊手术死亡率。

2.2.2 择期手术 老年人的手术死亡率平均11.7%，择期手术平均死亡率为8.8%，而急症手术平均死亡率为29%［1］。笔者认为如胆石病病情允许，在合并病成为危及生命的主要疾病时，选择择期手术，以策安全。慢性阻塞性肺疾病患者可选择在夏季手术，在能耐受手术和麻醉的情况下接受手术治疗，以减少并发症及死亡率。本组1例80岁急性结石性胆囊炎患者，右上腹痛，无反跳痛。伴有肺气肿、肺心病、心衰（不能平卧），抗感染治疗胆囊炎好转，保守治疗后，择期手术痊愈。而另一例78岁急性结石性胆囊炎患者，伴有严重的支气管炎不能平卧，急诊行胆囊切除术，虽手术成功，但术后不能脱离呼吸机，术后23天后死于呼吸衰竭。本组择期手术38例，死亡率7.9%（3/38）。 较本组急诊手术死亡率（16.9%）低。

2.2.3 手术方式选择 笔者体会高龄胆石病患者，尤其在急诊手术时，患者全身情况差，胆道感染严重，有合并症，手术应采用简单、准确解除胆道梗阻的主要病变，能快速解除危及生命的术式为原则，尽可能缩短手术时间，减少创伤打击。以胆囊切除或加胆道探查术为基本术式，本组胆囊切除、胆总管探查术49例，胆囊造瘘、胆总管探查术2例。危重患者可选用胆囊造瘘、胆囊部分切除或（和）T管引流术，本组胆囊造瘘术5例，胆囊部分切除术3例。

2.2.4 与麻醉科配合 这是外科医生常常忽视与重视不够的问题。由于老年人心排血量降低和心率缓慢，导致循环时间延长。此改变对麻醉的实际意义在于，静脉量易过量：较慢的循环使静脉和肌肉松弛剂到达靶器官的速度减慢，肌松不能较快出现，手术者认为麻醉效果不满意，要求麻醉师加强肌松用药，可导致药物过量，引起呼吸循环的严重抑制。术毕往往自主呼吸不能尽快恢复，如未能排除麻醉用药残余作用及通气量恢复就送回病房，尤其术前有肺功能严重受损者，是极为危险的，可导致呼吸循环衰竭。因此，笔者体会，术前术者要向麻醉师介绍患者病情，尤其是呼吸与循环功能，为合理麻醉用药提供帮助。术中与麻醉师沟通，等起效，选择最佳麻醉时机进行手术操作，手术结束前要向麻醉师通告手术结束所需时间，以便麻醉师控制用量及用要药时间，避免使用不当，术毕患者呼吸循环受到抑制。术后务必要排除麻药残余作用及通气量恢复后，全麻插管者尽可能吸尽痰，再送回病房。总之，应让麻醉者与术者对手术达到缜密考虑和默契配合，对降低高龄胆石病的手术并发症与死亡率有效。

2.2.5 并发症防治 高龄胆石病的患者有内科合并症，是引起术后并发症较多的一个重要因素。无论是急诊手术、择期手术，对患者的全身情况都应作全面的了解。急诊手术并不等于立刻手术，对高龄胆石病患者伴有呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、水电解质紊乱等，在术前要给予积极纠正，待合并病得到改善或生化指标接近正常范围时，争取在24～48h内实施手术。择期手术在合并病得到纠正时进行，对有严重呼吸道疾病患者，要常规行肺功能与血气检查，实际上由于老年人多数难以按肺功能检查的要求配合，故所测数据可能与临床表现不符，应将肺功能检查与血气结果综合判断。如提示肺的通气和弥散均重度受损，择期手术应推迟。

本组资料显示，高龄患者术后并发症发生率高，本组36例（37.1%）。我院术后一律送入ICU病房进行连续监护，术后应密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、体温、尿量等，追踪血糖及生化程度。并发症中最多见于呼吸道疾病，发生率最高占40.2%，其次是心血管系统疾病30.6%，肾功能不全13.9%，切口裂开11%。高龄患者肺功能差，加上无力咳嗽，易发生肺部感染，常规进行雾化吸入，应鼓励患者咳嗽，定时翻身拍背。根据胃肠恢复情况，尽可能早拔胃管，以减少呼吸道并发症。每日输液量应匀速输入，切忌过量过快以防发生肺水肿和心衰。避免使用对肾功能损坏的药物。高龄患者常伴贫血、低蛋白血症、营养不良及其他并发症，伤口要减张缝合，用腹带包扎腹部，加强支持疗法。胆道探查有T管引流，胆汁丢失易发生电解质紊乱，同时食欲差加重，会加重电解质紊乱与营养不良。我们于术后第2天开始逐渐补钾，并酌情鼓励患者进食。

高龄胆石病患者具有发病急，病情变化快，合并病多，院前时间延误较长，急诊率高等特点。笔者认为高龄不是手术的禁忌，对高龄胆石病患者应持积极手术的观点，手术成功的关键是加强围手术期处理，正确掌握手术时机。 【参考文献】

1 顾倬云.老年外科学.北京：人民卫生出版社，1998，258.

2 崔新民.高龄胆道疾病89例外科治疗经验.消化外科，2002，1(6)：412-414.

3 王巍.80岁以上老年胆道疾病治疗分析.中国实用外科杂志，2002，22(2)：82-84.

4 郭振武.实用胆囊外科.天津：天津科学技术出版社，1996，222.

5 毛志方.高龄胆道疾病患者的急症手术治疗探讨.浙江医学，2003，25(6)：346-347.