探讨鼻内镜下手术治疗鼻窦真菌病
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[摘要] 目的 探讨鼻内镜下手术治疗鼻窦真菌病的方法及其疗效。方法 分析鼻内镜手术治疗78例非侵袭型鼻窦真菌病患者的手术方法及围手术期处理及其术后疗效。结果 鼻内镜下真菌性鼻窦炎的治疗效果显著。 结论 鼻内镜下手术治疗非侵袭型鼻窦真菌病疗效良好，无一复发，可为该病之首选治疗方案。
[关键词] 鼻内镜；鼻窦真菌
[中图分类号] R76 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（c）-0064-02
随着社会的发展，环境的改变，非侵袭型鼻窦真菌病的发病率较以往有明显增多的趋势。为探讨鼻内镜下手术治疗鼻窦真菌病的方法及其疗效，该院于2008年8月―2012年9月于鼻内镜下手术治疗鼻窦真菌患者78例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
78例患者中男31例，女47例，年龄21～80岁。病程1个月～8年。主要症状为：单侧鼻塞伴脓涕或鼻出血，其中部分病例伴有头痛症状，所有患者均行鼻内镜检查，内镜下见中鼻道、蝶筛隐窝局部粘膜充血肿胀，部分病例伴有粘膜息肉样变，深部可见干酪样组织，取出病理提示均为霉菌团块。鼻窦CT检查，其中单侧发病72例，双侧6例；孤立上颌窦发病45例，孤立筛窦3例，孤立蝶窦8例，上颌窦合并筛窦22例。CT提示：鼻窦内见不均匀密度影含点状高密度影，部分伴有鼻腔外侧壁骨质破坏，上颌窦口扩大。
1.2 治疗方法
术前常规使用广谱抗生素1～2 d。78例患者均于全麻下行鼻内镜下鼻窦开放+病灶清除术。对于伴有鼻中隔偏曲患者均同时行鼻中隔矫正术。患者经口腔气管插管，静脉复合麻醉后，术野常规碘伏消毒，铺消毒巾，用生理盐水30 mL加副肾素3 mg制成收敛棉片，充分收敛两侧鼻粘膜3次，稍后开始手术。以上颌窦病变为例，用美敦力XP3000切割器将中鼻道鼻窦复合体处息肉样变组织清除，寻找并扩大上颌窦口，大部分窦腔内充满真菌团块者钩突骨折被吸收较多，上颌窦口明显扩大，有小部分患者窦腔内真菌病变较少，同时骨质破坏较少，需切除钩突寻找上颌窦口并给予扩大，使用STORZ70度鼻内镜观察上颌窦腔，将上颌窦内病变彻底清除，部分病例真菌团块处于上颌窦内底壁，可用注射器连接弯头吸引器头于上颌窦自然开口出进入对准上颌窦内壁加压冲洗，均可将真菌团块彻底清除。孤立蝶窦患者可与蝶筛隐窝处寻找蝶窦口，使用切割器扩大窦口，将窦腔内病变清除。术毕给予藻酸钙止血材料填塞鼻腔，2 d后抽取。术后常规使用广谱抗生素，并给予生理盐水500 mL+庆大霉素16万U+地塞米松10 cg行鼻腔盥洗30 d，术后定期复查：1月内1次/周，1～2月2周1次，2月后1次/月。
2 结果
术后所有患者鼻塞、头痛症状均消失，流涕症状基本消失，内镜随访3个月～4年，77例患者窦腔粘膜光滑，上皮化，窦口引流畅，其中有1例患者上颌窦腔内粘膜肥厚，窦口狭窄，时有脓性分泌物，未见真菌复发，给予再次内镜手术将上颌窦腔内病变粘膜清除后未再有上述症状。
3 讨论
鼻窦真菌病发病率较以往有明显增加的趋势，罗晶等[1]认为该病的发生与局部的通气引流障碍有关，笔者有不同理解，局部的解剖畸形以及其他因素所导致的通气引流异常与过去相比差异无统计学意义，近来该病发病率的增加是显而易见的，而与过去有所差别的原因主要还是在于环境因素尤其空气质量的改变以及抗生素的不当使用，故可认为与之有关联因素。诊断上来讲，由于内镜的普遍使用，对于骨壁破坏明显，怀疑恶性肿瘤的患者，术前可行内镜检查，均可找到霉菌团块。手术方法上，由于鼻内镜的普及，现对于鼻窦真菌的手术方法各异，殊途同归，对于上颌窦腔前壁与内侧壁交角处的难取病变，杨旭等[2]认为可行下鼻道开窗取出，该组病例中对于该处病变，给予注射器连接弯头吸引器头于上颌窦自然开口出进入对准上颌窦内壁反复加压冲洗，均能达到彻底清除的目的。但对于清除霉菌团块后上颌窦病变粘膜的处理，李晓红等[3]认为术中应尽量保留正常粘膜，但何为正常粘膜？部分病例真菌团块清除后可见窦腔粘膜光滑，另有部分患者窦腔粘膜充血、肿胀，该组患者中所有病例均给予保留窦腔粘膜，结果有1例患者出现上颌窦腔内粘膜反复感染，给予再次手术后病理回报为粘膜慢性炎，故粘膜的清除与保留还有待于进一步深入的探讨与研究。对于术后鼻腔冲洗，刘金华[4]认为，使用氟康唑行鼻腔冲洗有良好效果，该组病例中，均未使用全身或局部抗真菌药物，术后仅使用生理盐水+庆大霉素+地塞米松局部冲洗，未有真菌复发，故可认为，鼻窦真菌病的复发与术后是否使用抗真菌药物关系不大，而真正重要的是术中将病灶的彻底清理以及术后建立通畅的引流环境，才是避免复发的关键。
[参考文献]
[1] 罗晶，孙树岩.鼻窦真菌病的临床研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001， 36（4）：310.
[2] 李晓红，康宏建.非侵袭性鼻窦真菌病42例临床体会[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21（1）：62-64.
[3] 杨旭，雷科.真菌球型鼻-鼻窦炎49例分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（5）：380-381.
[4] 刘金华，张群，张远芬.氟康唑注射液配合手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病[J].山西医药杂志，2010，39（9）：875-876.
（收稿日期：2013-03-21）