女性生殖系统原发性恶性淋巴瘤2例分析
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[中图分类号] R551.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（b）-0140-02
淋巴瘤源于淋巴细胞的恶变，由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤除了发生在淋巴结、胸腺等淋巴器官外，也可发生在淋巴器官以外的组织和器官[1]。临床研究表明，原发于女性生殖器官的结外淋巴瘤非常罕见，据统计占女性恶性淋巴瘤的0.15%[2]。本院妇科近年来收治的2例该病患者，分别原发于卵巢和子宫体，经过临床治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
患者1，女，57岁，闭经2年。因餐后略感腹胀半月，于2012年7月2日就诊于当地医院，超声检查发现盆腔包块，要求手术治疗，并于2012年7月4日收住本院。自述平日无腹痛及阴道流血、流液，无发热，近期体重略减。入院时T：36.3℃，P：78/min，BP：130/80 mm Hg，R：20/min。状态良好，无明显贫血貌，全身表浅淋巴结无肿大，心肺功能正常，腹部膨隆，左下腹可触及一囊性包块，边界清，无触痛，腹部叩诊移动性浊音（±）。妇科检查：外阴及阴道正常，内无异常分泌物，子宫颈光滑，盆腔内可触及一囊性肿物，直径约为12.0 cm，活动尚好，无触痛，子宫轮廓不清。入院后检查：血常规、尿常规、肝肾功能及电解质检查均正常。彩色超声检查所见盆腔偏右侧附件区低回声包块，大小13.6 cm×7.6 cm×10.3 cm，似多个低回声结节融合而成，內见丰富血流，RI：0.41；子宫水平位，大小4.9 cm×4.2 cm×3.1 cm；CA125：1220.10 U/ml，CA19-9：5.30 U/ml，CEA：0.97 μg/L，AFP：2.87 μg/L，P：0.11 ng/ml，E2：6.00 pg/ml。盆腔CT检查所见盆腔内偏右侧见大小约10.0～13.7cm肿块影，边缘模糊不清，其内密度较均，增强后病变轻度强化。子宫大小及形态尚可，盆腹腔见片状水样密度影；盆腔内未见肿大淋巴结。CT诊断意见：盆腔内占位性病变，考虑为右卵巢癌（不除外淋巴瘤可能）；盆腔及腹腔积液。术前讨论：“卵巢癌”可能性大。于7月7日行剖腹探查术，术中探查：腹水约800 ml，清，抽取约20 ml做细胞学检查，子宫常大，右卵巢肿瘤，在探查时自行破裂，肿瘤组织呈灰白色、脑组织状、质嫩、无法夹取，捧出破碎肿瘤组织约700 g，右卵巢可见部分正常卵巢组织；左卵巢肿瘤较右侧小，亦可见正常卵巢结构，肿瘤有包膜，取出肿瘤组织约100 g，肉眼观肿瘤组织同左侧；盆腹腔无粘连，未见侵犯病灶。手术方式：全子宫及双附件、盆腔淋巴结、大网及阑尾切除术。冰冻病理提示为卵巢颗粒细胞瘤；腹水未检出肿瘤细胞。术后病理诊断：（卵巢）淋巴瘤，宫颈、左右宫旁、大网、阑尾、左右盆腔淋巴结均未见肿瘤；免疫组化标记：CK（-）、CD20（++）、CD3（-）、LCA（-）、CD79a（++）、CD10（++）、Bcl-6（+）、Ki-67约40%（+）。结论：卵巢肿物切片组织形态为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），GCB型。妇科出院后于肿瘤科化疗，化疗前骨穿：（-）。方案：R-CHOP（21），4个周期，因患者拒绝继续化疗，于2012年10月11日化疗结束。于2013年4月20日复诊，患者状态良好，自述无任何不适，血常规、肝肾功能均正常，CA125：12.8 U/L，LDH：274 U/L，盆腔CT检查未见异常。
患者2，女，62岁，闭经9年，突然下腹痛于2013年2月14日急诊于本院，自述无阴道流血及流液，不发热。血常规提示，WBC：13.8×109/L，Hb：91 g/L，余值正常；盆腔超声见：子宫均匀增大，大小约9.6 cm×8.6 cm×5.6 cm，全肌层增厚，均匀，回声降低，CDFI显示局部血管扩张明显，宫腔内未见占位，双附件区未见明显异常，盆腔积液少许。门诊以“腹痛原因待查”收住院；查体：痛苦病容，轻度贫血貌，表浅淋巴结无肿大，腹平坦，下腹压痛，无明显肌紧张及反跳痛，叩诊无移动性浊音。妇科检查：外阴及阴道萎缩，阴道壁平滑，内无异常分泌物，宫颈萎缩，举痛，子宫前位，如孕10周大小，形态较规则，质略软，触痛明显，活动略差，双附件区未触及明显包块。给予1剂抗生素治疗，腹痛未见缓解，因患者及家属要求，于2月15日以急腹症行剖腹探查术，探查腹腔：子宫均匀性增大，呈灰黄色，表面不光滑，似橘皮样，质略韧，无弹性，大网与子宫前壁轻微粘连，双侧输卵管略有充血，卵巢正常。手术方式：全子宫及双附件、部分大网、盆腔淋巴结切除术。剖视子宫见切面呈灰黄色，肌层肥厚，内见多发近圆形肿瘤结节，组织似鱼肉样，子宫内膜约0.3 cm。术后病理结果：子宫体（肌层）恶性淋巴瘤。子宫内膜局部肿瘤浸润，大网局部炎性反应，输卵管及卵巢未见肿瘤侵犯，盆腔淋巴结阴性（左0/7，右0/6）。免疫组化标记：Vim（-）、CD3（-）、CD20（++）、CD79a（+）、PAX-5（+++）、CD30（-）、CD10（+）、CD43（±）、BCL-6（+）、Syn（-）、Ki-67约80%（+）；结论：子宫体（肌层）KLBCL。术后第10天转肿瘤科化疗，骨穿：（-）；化疗方案：R-CHOP（21），于2013年7月22日化疗结束，共6个周期，目前检查全身未见肿瘤复发或转移，LDH：216 U/L。现口服扶正药物（保元抗癌口服液）。
2 讨论
原发结外淋巴瘤是指病变的主体在淋巴结以外。原发于女性生殖器官的结外淋巴瘤非常罕见，上述2例患者分别原发于卵巢和子宫体中，通过病理学确诊，病理类型均为非霍奇金淋巴瘤（NHL），NHL具有高度异质性，分为不同病理亚型，免疫组化标记可区分，2例患者均为DLBCL。
2.1 临床特点
原发于女性生殖系统的恶性淋巴瘤中，卵巢是最常被累及的器官，以子宫体为首发部位的病例比较罕见[3-5]。任何年龄都可发病，但以中老年女性居多，尤其是绝经后；临床病程呈侵袭性，发展迅速，常无全身症状，主要表现为被侵袭器官出现迅速增大的肿物，实验室检查的阳性指标中常表现为CA125、LDH、β2-MG水平升高，分别代表肿瘤侵袭倾向、肿瘤增殖活性和肿瘤负荷。患者常因器官受侵引起相应器官功能障碍或疼痛而就诊，且因受侵部位的不同而有相应的特殊表现[6-9]。①原发卵巢恶性淋巴瘤：常表现为腹胀或腹痛，查体发现盆腔包块，常累及双侧卵巢，右侧发病高于左侧；伴或不伴胸腔积液、腹水；超声检查常显示卵巢实性、均匀的低回声肿物，內见丰富血流信号；CT常显示盆腔内边缘清晰、均匀的低密度病灶，增强扫描可见轻度强化；多数患者CA125水平升高。②原发子宫体恶性淋巴瘤：文献报道此症多以阴道不正常出血和腹痛为首发症状，可能是肿瘤侵犯子宫内膜导致出血，病变未侵犯内膜者也可仅表现为腹部胀痛或急性腹痛；妇科检查显示子宫均匀性增大，质地似妊娠子宫，压痛（+）；超声检查显示子宫均匀增大，纵切见肌层均匀增厚，呈均匀低回声，CDFI显示肌层血管明显扩张；CT常显示子宫明显增大，均匀低密度。
2.2 病理学分析
原发女性生殖系统淋巴瘤均为NHL，以DLBCL多见，主要病理特征为大的恶性淋巴细胞弥漫性生长，镜下见恶性淋巴细胞弥漫及结外组织；免疫表型为表达B细胞抗原，如CD20、CD79a、CD22等。①原发卵巢恶性淋巴瘤：肉眼见肿瘤体积较大，有包膜，可自行破裂，切面实质性、均质，组织呈鱼肉样或脑组织样，灰白色、褐色或灰红色；镜下见肿瘤细胞弥漫分布，部分病例卵巢组织被完全破坏，部分病例可见卵巢正常结构，如皮质、黄体、白体等。②原发子宫体淋巴瘤：大体见子宫肌层均匀增厚，切面质地均匀，组织似鱼肉样，灰黄色或灰粉色；镜下见淋巴细胞异常增生，弥漫分布。
2.3 诊断与鉴别
本报道中的2例患者符合原发女性生殖系统恶性淋巴瘤的诊断标准：①以生殖系统病变为主要表现，且为首发症状；②生殖器官是唯一的结外受累部位；③外周血及骨髓无任何异常细胞；④若远处部位复发性淋巴瘤必须与原发淋巴瘤相隔数月；⑤以往无淋巴瘤病史。因该病临床上无特异性表现，与生殖器官的其他肿瘤难以鉴别，易误诊，目前认为CT检查有较高的检出率，诊断主要借助于病理组织学证据和免疫组化标记，原发卵巢的恶性淋巴瘤常常需要与无性细胞瘤、颗粒细胞瘤、小细胞癌等相鉴别；原发于子宫体的淋巴瘤需要与子宫内膜非典型性淋巴瘤样炎症性病变、子宫肉瘤、子宫小细胞癌鉴别，子宫平滑肌瘤出现大量淋巴细胞浸润也可能类似淋巴瘤。以上鉴别的疾病免疫组化不表达淋巴细胞标记。
2.4 治疗及预后
DLBCL是可能治愈的疾病，对化疗和放疗均敏感，2007年国际上即确立了CHOP方案（环磷酰胺、羟基正定霉素、长春新碱、泼尼松）加利妥昔单抗作为NHL特别是DLBCL的标准化疗方案，即R-CHOP方案。女性生殖系统淋巴瘤的治疗是以手术及化疗为主，手术尽可能完全切除病灶，手术也可以明确病理类型和临床分期，利于术后放化疗；不论细胞学类型或分期情况，术后均应化疗，放疗提倡个体化。重要的随访指标：血常规、盆腔CT、CA125、LDH、β2-MG。预后与分期及治疗方案有关，据报道R-CHOP（14）方案优于R-CHOP（21）方案。近年来有学者研究认为，手术及术后化疗、靶向基因治疗、单抗基因治疗、各种免疫治疗等的应用提高了淋巴瘤患者的疗效和远期生存率。
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（收稿日期：2013-08-26 本文编辑：袁 成）