羟基磷灰石义眼座植入术的临床观察

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【摘要】 目的 比较两种不同术式的Ⅰ期羟基磷灰石义眼座植入术的临床疗效。方法 将35例有义眼座植入适应证患者分为A、B两组,A组行眼球摘除巩膜包裹法植入义眼座,B组行眼球摘除术后植入义眼座,术后观察两组患者配戴义眼后外观改善程度、术后并发症。结果 两组患者外观改善程度差异无显著性,但B组结膜裂开发生率高于A组,义眼座暴露发生率也高于A组。结论 眼球摘除巩膜包裹法植入义眼座是一种较眼球摘除巩膜包裹法简单、安全、方便、疗效确切的义眼座植入手术,值得在临床推广应用。

【关键词】羟基磷灰石 义眼座 巩膜

眼球摘除术后, 眼眶植入羟基磷灰石(HA)眼台是目前最为理想的矫正眼窝凹陷的方法之一。 羟基磷灰石(Hydroxyapatite,HA)义眼座具有组织相容性好, 对周围组织无刺激、无排斥、重量轻、血管纤维组织易长入义眼座微孔等特点, 已被广泛应用于临床眼科, 是目前眶内植入的理想材料。多年来, 随着术式不断改进,效果日趋完善, 并发症逐渐减少, 已被广大眼科医生所接受, 但HA植入物的暴露仍引起临床医师的关注[1]。我院将外伤或其它各种原因所致的眼球摘除术后的35例羟基磷灰石义眼座植入术临床疗效情况报告如下。

1资料和方法

1. 1一般资料

羟基磷灰石义眼台植入术35例(35眼), 男20例, 女15例; 年龄15~70岁。全部病例均无光感, 严重眼外伤27例, 绝对期青光眼4例, 角膜葡萄肿3例, 大泡性角膜病1例。均为Ⅰ期植入义眼台。术前常规做健侧眼A超, 以选择义眼台的大小。A组行眼球摘除巩膜包裹法植入义眼座18例,B组行眼球摘除术眶肌锥内植入HA义眼台17例。

1. 2应用材料

均采用北京上田科技有限公司生产的博奥普多孔羟基磷灰石义眼台, 孔径200μm、300μm、500μm,直径规格有18 mm, 20 mm、22 mm。有带预置线和不带预置线。

2种。

1. 3手术方法

A组:眼球摘除巩膜包裹法:沿角巩缘环形剪开球结膜, 分离出四条直肌后作预置缝线, 按常规摘除眼球。剪除角膜, 剜除球内容物。以自体巩膜壳包裹义眼座, 视神经端巩膜覆盖义眼座前极。在距前极中央点5 mm处上、下、左、右四个不同方位行巩膜开窗, 义眼座后极部分朝向眶尖, 将巩膜包裹的义眼座植入肌圆锥, 四条直肌分别缝合于巩膜开窗处。

B组:眼球摘除术眶肌锥内植入HA义眼台: 沿角膜缘环状切开球结膜, 分离眼球筋膜囊。按常规眼球摘除术摘除眼球用温热生理盐水纱布块压迫止血后,用塑料薄膜条包裹HA义眼台植入眶肌锥内, 抽出塑料薄膜, HA义眼台的4孔对准4条直肌残端与之HA义眼台预置缝线缝合结扎。

1.4 观察指标 术后第一眼位外观、义眼及义眼座活动度及义眼座植入术后并发症。

1.5 统计学方法 两组患者术后第一眼位外观、义眼及义眼座活动度及义眼座植入术后并发症的比较均采用t检验。

2结果

2.1术后外观:

两组患者第一眼位时双眼外观基本对称, A组义眼与健眼眼球突出度差值为(2.78±1.44)mm, B组义眼与健眼眼球突出度差值为(2.23±1.23)mm, 两组差值无统计学意义(P>0.5)。

2.2义眼座及义眼活动度:

A组义眼座活动度为(39.56±3.45)分, 义眼活动度为12.45±2.12)分; B组义眼座活动度为(47.55±5.82)分, 义眼活动度(13.32±2.24)分。两组比较, 义眼座活动度差别有统计学意义(t=4.9763,P0.05)。

2.3 并发症:

A组有3例结膜伤口裂开, 其中3例义眼座暴露。B组7例结膜伤口裂开与义眼座暴露。两组比较结膜上口裂开发生率差别有统计学意义(t = 7.675, P

3讨论

HA材料为人工实验室合成或取材天然珊瑚, 模仿人体骨组织网状多孔微细结构制成, 孔之间互相连通。其组成与骨组织的基本成分相似, 能预防假囊形成并允许新的纤维血管及骨细胞生长; HA允许体内肉芽组织生长, 加大植入物与受体组织接触的牢固性, 能完全血管化, 生物相容性好[2]。羟基磷灰石植入眼眶后受体纤维结缔组织及新生血管沿微孔逐渐深入植入物中, 此过程即为植入物的纤维血管化[3], 即新生纤维结缔组织及新生血管组织均是沿义眼台孔隙从周边开始逐渐向中央深入生长。

义眼台植入术中较为常见的手术并发症[4]为义眼台感染, 义眼台移位和义眼台前极暴露等。其中义眼台前极暴露较为常见。我们在病人中观察得出,如果暴露出结膜及义眼台前极局部干燥, 结膜边界整齐, 义眼台暴露范围不超过0.8~1 cm, 则采用局部抗菌素冲洗, 联合使用生长因子类药物治疗。如HA义眼台暴露范围大, 估计难以愈合则必须采用手术治疗方能成功。手术方式为义眼台暴露区局部清创, 部分暴露区去除。如果义眼台与结膜结合较为紧密,可以把前部的结膜充分分离后庆大盐水充分冲洗后,分层缝合筋膜及结膜。病人中2例患者义眼台暴露后采用此术式,观察一月后结膜创口愈合良。如果义眼台与结膜结合较松而且由于前极暴露区结膜裂开坏死, 和义眼台紧密粘连,使治疗变得十分困难。如果义眼台暴露范围过宽, 势必会使结膜囊内的病原菌直接深入到HA义眼台深部孔隙,导致感染, 这类病人的义眼台必须取出, 有4例行义眼台取出。

A组中3例出现单纯结膜裂开, B组中5例出现单纯结膜裂开, 结膜裂开是该手术中较为常见的并发症。因此术中应注意: (1)充分剥离Tenon囊及球后间隙,使HA义眼座置入后不致于前突。义眼不宜过大, 否则引起结膜张力大。术中应充分分离结膜及筋膜组织至赤道部, 确保其在无张力的条件下对位缝合; (2)术中眶内止血彻底, 确保无活动性出血, 避免眶内压升高、义眼座暴露及眶内血肿感染的发生; (3)义眼台植入后, 眼球筋膜与球结膜之间的分层缝合十分重要, 应在眼球筋膜与球结膜之间尽量向上、下、内、外潜行分离, 再进行分层缝合。由于术后穹隆较深, 同时实现眼球筋膜、结膜分层无张力缝合, 利于愈合, 减少出现义眼台暴露、义眼片脱落等现象。 (4)自体巩膜瓣包裹义眼座牢固, 可减小义眼座脱出几率。(5)在有条件情况下,眼外伤所致的眼球摘出术应与HA义眼座置入术同时进行[5], 出现术后并发症最多为A组, 发生率为16.7%。通过两组的对比观察我们得出自体巩膜有无毒、无刺激性、抗原性小、不易发生排斥反应等优点,可以作为屏障减少义眼台与眼球筋膜的摩擦, 利于伤口的愈合。但过度包裹自体巩膜会影响义眼台的血管化, 无肌肉附着的自体巩膜易发生融解和排斥, 这是发生结膜肉芽肿的主要原因。在手术过程中应多做巩膜开放窗口内以便血管长入。

参考文献

[1]杨静,童渝眉. 羟基磷灰石义眼台植入术的临床观察[J] 眼外伤职业眼病杂志, 2002, 24(3): 355•

[2] 毛海燕,梁景成,李忠. 不同术式羟基磷灰石义眼座植入术的比较[J].国际眼科杂志2004;4(1):177.

[3] Lumbroso L, Levy C, Plancher C, et a.l [J]. FrOphthalmo,l 2000,23(3): 249-254.

[4] 林明. 羟基磷灰石眼座植入并发症的临床分析和处理[J].中国实用眼科杂志,1998, 16 (2): 106-107.

[5] 聂玉红,邢怡桥,郭颖,朱晶. 羟基磷灰石义眼台植入后暴露原因分析及处理[J].眼科新进展 2006;26(9):691-692.