鼻内镜下额窦再手术的处理探讨

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摘要：目的 探讨在鼻内镜手术中额窦口处理时的手术技巧。方法 211例（288侧）额窦病变患者，予以保留功能的额窦开放术。均在0°内窥镜下切除钩突，开放筛窦，并尽可能开放鼻丘气房，开放额隐窝。内窥镜寻找额窦开口，用额窦钳开放窦口，彻底清除窦口周围病变组织，同时保留窦口粘膜。术后生理盐水冲洗，额窦口封闭率50%。将该50%患者在门诊鼻内镜下予以额窦再开放换药，开放期间应用塞纳斯。塞纳斯注入窦口，后用明胶海绵封闭，14d后30°或70°内镜复查窦口。结果 该50%患者100%14天后额窦口完全上皮化，额窦口开放良好，随访3个月，额窦口开放率100%。结论 塞纳斯应用于鼻内镜下额窦再手术显著地促进了创面无瘢痕愈合。为我们在确保额窦手术疗效方面提供了精确化手段。

关键词：鼻内镜；额窦开放术；慢性额窦炎；塞纳斯

额窦因其毗邻颅底、眼眶，又因其发育气化原因，造成有些额窦开口术中不好定位、开放，或者即使开放也很狭小，也有些患者术中尽管能够开放额窦开口，但由于术后换药、随访及其自身伤口增生瘢痕化，最终造成封闭，使得额窦炎复发。然而额窦炎的处理结果，又是fess术后成败的关键，有些手术因术后额窦炎复发，致使术后疗效差。究其原因是额窦口的处理问题，然而额窦术式的不断改进对fess手术的成功率有不断的提高。如draff手术II、III型的引入，为我们提供了新境界，但也由于draff手术对器械及解剖掌握的要求很高，因而draff手术对大多数顽固性复杂性炎症患者来说也面临创伤过大，术后也有再封闭的问题，如何提供一种既简便又安全的术式是临床中所追求的。我们对额窦手术术后有封闭趋势的患者应用了塞纳斯，取得了满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料 211例患者中，男性83例，女性128例，年龄18～70岁，平均44岁，所有病例均有不同程度的鼻堵、浓涕、头痛。结合鼻内镜检查和鼻窦CT检查所有病例均有不同程度的单侧或双侧额窦黏膜炎性改变，伴不同程度的鼻中隔偏曲，其他鼻窦炎症，鼻炎或伴鼻息肉。

1.2手术方法 材料：塞纳斯（自交联透明质酸钠凝胶），是国内唯一一款注册专用于鼻内镜术后促进愈合的生物材料（常州百瑞吉生物医药公司出品）。方法：常规组，按fess术式操作，术后常规鼻内镜随访，生理盐水冲洗，额窦口封闭率50%（见图1）。将该50%患者在门诊鼻内镜下予以额窦再开放换药，开放期间应用塞纳斯。塞纳斯注入窦口，后用明胶海绵封闭，14d后30°或70°内镜复查窦口。

2结果

上述50%患者100%14d后额窦口完全上皮化，额窦口开放良好，随访6个月，额窦口开放率100%（见图2）。

3讨论

目前额窦手术是鼻内镜手术中难度较大且相对具有挑战性的手术，额窦及额隐窝区域的解剖结构复杂多变，该区域病变导致窦口狭窄并使术野暴露差，又由于额隐窝局部解剖复杂，上邻颅底，外邻筛骨纸样板，后界毗邻筛前动脉，给该部位的手术带来困难，而且术中危险性较大，容易造成严重并发症，且约10～30%的患者在不恰当的手术后可能带来继发的额窦病变。额窦炎常为多组或全组鼻窦炎的一部分。其单独发病率较筛窦、上颌窦炎低，但由于额窦炎常引起较为剧烈的头痛、眼痛等症状，对其的妥善处理目前越来越受到重视。因此有学者认为额窦和额隐窝区域的手术是目前鼻内镜外科手术中难度最大和最富挑战性的手术。

鼻内径路额窦手术主要有钩突径路和鼻丘径路两种手术术式。前者是由根据钩突上端附着点，寻找额窦开口，当钩突上端附着于颅底或中鼻甲时，可直接在钩突上端外侧，筛漏斗上端找到额隐窝的引流通道；当钩突上端附着于眶纸板时，则首先在钩突的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝，再通过去除终末隐窝的前壁和后壁暴露额隐窝，即所为钩突径路手术。该术式对术者的解剖知识及手术技巧，及手术器械要求更高，必须在70°镜下完成。后者则是强调鼻丘气房在额窦开放手术中的重要意义，提出以鼻丘气房为中心的鼻内镜额窦开放术。其理论依据为鼻丘气房的上壁为额窦的底壁，鼻丘气房的后壁构成了额隐窝的前壁，只要在术中打开鼻丘气房的顶壁和后壁，即开放了额窦底壁和额隐窝的前壁，即所谓鼻丘径路手术。由鼻丘方向略向后上方向寻找。鼻丘径路术式由于去掉了鼻丘气房的前壁，故术野暴露清楚，0°镜下就可完成手术，优点明显。国人鼻丘气房出现率90%以上，且位置比较恒定。

粘膜保护问题：尽量保证额隐窝区域粘膜的完整对于防止术后出现额窦口狭窄和闭锁至关重要，研究表明额隐窝外侧壁粘膜对于保证正常的额窦粘液纤毛生理功能尤为重要，术中应予以特别关注。为保证术后额窦口开放良好，术中避免骨质，窦口周边区域粘膜的保护，这一技术应贯穿于整个手术过程之中。的骨质由于骨面炎症反应，肉芽和囊泡反复生长，阻碍创面愈合或使愈合时间大大延迟，且该部位的纤毛也将无望恢复。为了精确取舍黏膜和骨质，采用切割技术（切钳和电动吸引切割器）是必须的。

临床观察发现鼻内窥镜手术后复发或症状控制不理想的原因之一是额窦病变处理不彻底，这与额窦窦口解剖变异，额窦口周围狭窄处理困难有关。另一方面术后鼻内窥镜检查及术后护理是非常必须的。鼻内镜检查并冲洗鼻腔及窦腔，1次/w， 1月后1次/2w，半年后1个月1次。因额窦口引流容易堵塞，故内窥镜复查尤为重要。术后护理是决定额窦二次手术成败的重要因素。但过早的清理术腔又阻碍了纤维功能化的愈合，致使创面瘢痕化。在二次手术术腔里，先前的疤痕形成部位易于再次形成疤痕，故尤其需注意。临床上确有部分额窦术后的患者，尽管按常规程序诊疗，但额窦口的封闭率还是相当高，本组是约50%，分析其原因可能是有其先天解剖发育原因，也有术中开放后该局部炎症控制不彻底，或局部创面过大，造成骨质的增生，创面瘢痕化，以致于窦口开放率差。本组额窦炎术后有封闭趋势的患者，我们采用了塞纳斯干预，取得了良好的疗效。透明质酸钠是广泛存在于人体内的天然物（非磺化糖胺多糖），参与人体创伤自然愈合的全过程，能够调控炎症反应，调节细胞迁移、粘附、分化，促进新生血管再生和促进细胞外基质（胶原等）的有序合成。塞纳斯是通过自交联技术使其成为三维网状结构（无任何第三方添加剂），从而使其粘滞度大大得以提高，使其稳定粘附于创面，显著延缓体内降解吸收时间，与创面愈合关键匹配（7～14d），全面保留了透明质酸钠的良好生物特性，既保证了安全性，又显著地促进了创面无瘢痕愈合。正是由于塞纳斯在对窦口周边伤口的调控，其无瘢痕愈合，最终达到了窦口开放佳的效果。2w周期的窦口开放的疗效，又大大地简化了门诊复诊换药的程序，节约了医疗资源，解放了医生的劳动力，尤为重要的是，为我们在确保额窦手术疗效方面提供了精确化手段，值得我们尝试。

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