右美托咪定对腹腔镜恶性肿瘤的影响
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【摘要】目的观察右美托咪定对行腹腔镜下恶性肿瘤根治术的患者术后肾功能的影响。方法选择择期行腹腔镜恶性肿瘤根治术的患者44例，按随机数字表法分为右美托咪定组和对照组，每组22例。两组患者麻醉诱导、麻醉维持用药相同，右美托咪定组在麻醉诱导时静脉泵注右美托咪定而对照组给予等容量的生理盐水。观察两组患者术前(T1)、术毕(T2)、术后第1天(T3)、术后第3天(T4)血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys-C)水平。结果两组SCr、BUN水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);各组内各时点SCr水平比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，但各组内各时点BUN水平比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，其中T3时BUN水平低于其他时点。与T1时比较，T2～T4时两组的Cys-C水平明显增高(P＜0．05);T2～T4时右美托咪定组Cys-C水平明显低于对照组(P＜0．05)。结论麻醉时静脉泵注右美托咪定对腹腔镜恶性肿瘤根治术患者术后肾功能具有一定的保护作用。
【关键词】恶性肿瘤;根治术;腹腔镜;麻醉;右美托咪定;肾功能
腹腔镜手术已经广泛应用于临床，但CO2气腹对患者肾功能有一定程度的损伤［1］。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，能减轻缺血再灌注对肾脏的损伤［2］。本研究通过观察右美托咪定对腹腔镜下行恶性肿瘤根治术患者围术期血清肌酐(serumcreatinine，SCr)、血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)、胱抑素C(cystatinC，Cys-C)水平的影响，评估右美托咪定对肾功能的影响，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料
选择2014年6月至2016年6月在我院择期行腹腔镜下恶性肿瘤根治术患者44例，男26例，女18例，年龄28～78岁，其中胃癌16例、肠癌(直肠和乙状结肠)11例、宫颈癌11例、卵巢癌6例。所有患者均行原发肿瘤根治术加转移淋巴结、受累浸润组织切除术，且均经病理检查确诊。入选标准:美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无严重窦性心动过缓;两周内未用过肾毒性药物，肝、肺、肾功能正常。排除标准:术中出血量大于1300ml、中转开腹手术、使用肾毒性药物及术后机械通气时间超过3h、术后3d内再次手术、术中或术后3d内发生严重不良反应。按照随机数字表法将患者分为右美托咪定组和对照组，每组22例。两组患者年龄、性别、体重、身高、疾病种类比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1．2麻醉方法
患者入室后，连续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频谱指数(bispectralindex，BIS)值，开放静脉通道。两组患者均给予咪达唑仑2～4mg、舒芬太尼0．3μg/kg、顺式阿曲库铵0．2mg/kg、依托咪酯0．3mg/kg行麻醉诱导;行机械通气:潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～18次/min，维持呼出末二氧化碳分压35～45mmHg和脉搏血氧饱和度＞97%。麻醉维持:静脉持续泵注瑞芬太尼0．05～0．25μg/(kg•min)、丙泊酚2～8mg/(kg•h)、顺式阿曲库铵0．06～0．1mg/(kg•h)，并吸入七氟醚1%～2%。右美托咪定组在麻醉诱导时静脉泵注负荷量右美托咪定0．5μg/kg，25min内泵注完，随后给予右美托咪定0．3～0．5μg/(kg•h)维持泵注至手术结束前0．5h。对照组给予等容量生理盐水静脉泵注，泵注方式、速度同上。两组患者均行右颈内静脉穿刺置管，术中维持BIS值为40～60，根据BIS值及血流动力学变化调整物用量，使血压波动幅度不超过基础值±20%。心率低于50次/min时，给予阿托品0．3mg静脉注射，必要时重复给药。手术结束前30min停用七氟醚，手术结束前20min给予舒芬太尼5～10μg，并辅助以其他非阿片类镇痛药行多模式镇痛。缝皮时停静脉。
1．3观察指标
记录两组患者手术时间、气腹时间、术中输入的液体和尿量;分别于术前(T1)、术毕(T2)、术后第1天(T3)、术后第3天(T4)抽取患者静脉血5ml，分别采用肌酐酶法、酶偶联速率法、免疫比浊法检测SCr、BUN、Cys-C水平。1．4统计学分析采用SPSS17．0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;重复测量资料比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组手术相关指标比较
两组手术时间、气腹时间、术中输入晶体液量和尿量比较，差异均无统计学意义(P均＞0．05)，见表2。右美托咪定组术中输入胶体液量为500(405)ml，对照组为500(275)ml，两组比较，差异无统计学意义(Z=－0．306，P=0．759)。
2．2两组患者
SCr、BUN、Cys-C水平比较两组间SCr、BUN水平比较，差异无统计学意义(F组间=0．629，P组间=0．432;F组间=2．542，P组间=0．118);各组内不同时点SCr水平比较，差异无统计学意义(F时间=2．336，P时间=0．077)，但各组内不同时间点BUN水平比较，差异有统计学意义(F时间=5．007，P时间=0．005)，其中T3时点BUN水平低于其他时间点;SCr与BUN时间与分组均无交互作用(F交互=0．695，P交互=0．557;F交互=1．727，P交互=0．177)。两组Cys-C水平比较以及各组内不同时间点Cys-C水平比较，差异均有统计学意义(F组间=178．791，P组间＜0．001;F组内=107．249，P组内＜0．001)，其中右美托咪定组T2～T4时的Cys-C水平明显低于对照组，两组T2～T4时Cys-C水平均高于T1时点;时间与分组有交互作用(F交互=33．15，P交互＜0．001)。
3讨论
腹腔镜下行恶性肿瘤根治术的手术时间一般较长，因此有时为了获得更好的手术视野而采用高压力的CO2气腹。在一定条件下，CO2气腹可兴奋交感神经和直接压迫肾血管、输尿管及肾实质等而影响肾血流灌注，从而产生微循环淤积、尿路梗阻，进而损害肾功能。本研究结果显示两组在T2～T4时的Cys-C水平均高于T1的水平(P＜0．05)，提示CO2气腹可对患者术后肾功能产生一定的损害。刘洁等［3］也发现CO2气腹可使肾功能出现暂时性减退。因此，在腹腔镜下行恶性肿瘤肿瘤根治术时选择兼有肾保护作用的物以减轻气腹对肾功能的影响具有重要的临床意义。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用且无呼吸抑制、血流动力学稳定等特点。此外，鄢娜等［4］研究发现右美托咪定也具有肾保护作用。本研究参考相关文献［5］并结合临床经验，对右美托咪定组在麻醉诱导时静脉泵注右美托咪定的负荷量定为0．5μg/kg，且在25min内泵注完，随后给予右美托咪定0．3～0．5μg/(kg•h)维持泵注至手术结束前0．5h。结果显示，在T2～T4时Cys-C水平明显低于对照组(P＜0．05)，这表明右美托咪定可以减轻气腹对肾功能的损害，具有一定的肾功能保护作用，而右美托咪定的肾保护作用机制可能与抗细胞凋亡［6］、抗氧化应激［7］、抗炎症反应［8］等有关。本研究结果显示，在T2～T4时，两组Cys-C水平均高于T1时点(P＜0．05)，但两组各时点SCr水平比较差异无统计学意义(P＞0．05)，且各时点右美托咪定组的SCr、BUN水平与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。其原因可能与Cys-C、SCr、BUN的诊断，灵敏性差异有关。Cys-C是一种分子质量相对较低的蛋白质，能被肾小球滤过，而不被肾小管重吸收和分泌，其稳定性好，诊断灵敏度高，不受性别、年龄、炎症反应、肿瘤、肌肉活动、饮食摄入等因素的影响，是评价肾功能早期损害的一个灵敏的标记物［9］。SCr是人体肌肉的代谢产物，每天身体产生的SCr几乎都由肾小球滤过随尿液排出，不受尿量的影响［10］。但是SCr变化范围广，受性别、年龄、用药和代谢等因素的影响，在肾储备功能明显下降时才会上升，一般在肾小球滤过功能下降到正常的1/3时，或肾脏损伤2～3d后才会出现SCr的变化。BUN是机体蛋白质代谢主要的终末产物，主要经肾小球滤过随尿排出，在肾小管中也有排泌，作为反映肾脏功能的传统指标，通常在肾脏损害到达严重程度时才出现明显升高，并不能敏感地反映早期肾损害的情况［11］。因此，SCr、BUN不是反映肾功能变化的灵敏指标。一定条件下的CO2气腹可能会导致患者出现暂时性、早期性的功能减退，因此，在T2～T4时点，灵敏度更高的Cys-C水平均比T1时点增高(P＜0．05)，而灵敏度不高的BUN、SCr则不一定表现出异常。另外，BUN水平在T3时不升高反而比其他时间点低(P＜0．05)，其原因可能是CO2气腹激发了肾的储备功能引起BUN排泌增多，因此在T3时血BUN水平降低。本研究没有观测患者尿中Cys-C、SCr、BUN水平的变化，如能结合血液和尿中Cys-C、SCr、BUN水平的变化可更好地了解上述结果的原因。综上所述，麻醉时静脉泵注右美托咪定对腹腔镜恶性肿瘤根治术患者的肾功能具有一定的保护作用。
作者：赵添寿 单位：广西中医药大学附属瑞康医院麻醉科