首次脑血管造影阴性的自发性蛛网膜下腔出血56例临床分析
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摘要：目的：回顾性分析初次脑血管造影检查阴性的56例自发性蛛网膜下腔出血患者的病例资料，探讨检查结果阴性的原因及复查策略。
方法：对2010年1月至2014年12月安徽医科大学第二附属医院神经外科收治的56例初次脑血管造影检查阴性患者的临床资料进行回顾性分析。分为脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血组（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSAH）及非脑干前出血组，比较2组的临床特点及预后。结果：同期收治自发性蛛网膜下腔出血740例，患者入院后首先接受64排CTA检查，诊断不明者行3D-DSA检查，初次造影阴性者占同期患者的7.6%。56例患者中明确诊断PNSAH共24例（42.8%），Hunt-Hess分级I-II级23例，III级1例，其中8例接受了二次造影检查，结果均为阴性。非脑干前出血组32例，通过MRI检查诊断脊髓血管畸形2例，脑干海绵状血管瘤1例，颞叶室管膜瘤1例，余下的28例中Hunt―Hess分级I―II级23例，III级4例，IV级1例，二次造影8例，发现大脑前动脉A2段微小动脉瘤1例。2例广泛性蛛网膜下腔出血患者自动出院后死亡，其余患者通过电话随访尚无再出血事件发生。结论：PNSAH组较非脑干前出血组H-H分级低，预后良好，发现动脉瘤可能性低。考虑到造影检查的并发症、CTA及MRA对动脉瘤较高的敏感性及特异性，对于典型的PNSAH患者，一次高质量的DSA检查已经足够，二次复查可选择CTA、MRA。高度怀疑动脉瘤的患者，应在脑血管痉挛缓解后，选择3D-DSA复查。怀疑脊髓血管畸形、海绵状血管瘤则需行脑部及脊髓MRI检查。
关键词：蛛网膜下腔出血;脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血
凡是脑脊髓表浅血管破裂出血都可表现为蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH），自发性蛛网膜下腔出血中以动脉瘤最为多见，占到75%―80%，其它的原因包括：脑脊髓动静脉畸形、烟雾病、脑干前非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSAH）、血管炎和血管病、肿瘤等，仍然有15%的蛛网膜下腔出血原因不能确定[5，17]。随着医学影像学的发展，尤其是3D-CTA以及3D-DSA的出现，自发性蛛网膜下腔出血患者诊疗过程常规经头颅CTA、MRA以及3D-DSA的多重检查，这导致了病因得到确诊的病例越来越多，脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血发病率越来越低。一直以来对初次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者标准的随访方法为：在脑血管痉挛期后，常规进行二次血管造影，甚至多次血管造影。目前3D-DSA做为诊断脑血管疾病的金标准，引起永久性神经损伤的总的风险为0.1%，无症状颈动脉狭窄的研究中，有1.2%并发症的几率[1]。随着CTA、MRA图像质量的提高，对动脉瘤诊断的敏感性及特异性甚至可以同DSA媲美。面对越来越低的动脉瘤漏诊率、3D-CTA/MRA对动脉瘤较高的诊断率以及DSA无法降低的并发症率，二次造影的必要性需要进一步评估。本文对近四年来初次造影阴性的蛛网膜下腔出血患者资料进行总结，分析检查结果阴性的原因，探讨随访复查的策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年12月我科共收治自发性蛛网膜下腔出血740例，所有患者均经头颅CT或者腰椎穿刺证实为蛛网膜下腔出血，入院后首先接受64排CTA检查，诊断不明者行3D-DSA检查，初次造影阴性的患者2周后行第二次脑血管造影检查。初次脑血管造影检查阴性的患者共56例，其中PNSAH组24例（图1），平均年龄53岁，女14例，男10例，Hunt―Hess分级I―II级23例，III级1例;非PNSAH组32例，脊髓血管畸形2例（图2），脑干海绵状血管瘤1例（见图3），颞叶室管膜瘤1例（见图4）;余下的28例中平均年龄57岁，男16例，女12例，Hunt―Hess分级I―II级23例，III级4例，IV级1例。
图1 不同出血量的PNSAH，出血量由少到多
图2 颈髓血管畸形MRI所见
图3 脑干前方海绵状血管瘤CT及MRI所见
图4 颞叶室管膜瘤头颅CT及头颅MRI所见
1.2 脑血管造影及其它影像学检查
所有患者均在入院3天内接受3D-DSA检查，常规检查四根血管（双侧颈总动脉、双侧椎动脉），要求能充分显示前交通以及双侧小脑后下动脉起始部，对前交通显影不佳的患者进行交叉压颈实验，旋转造影后在3D工作站即刻获得3D图像。初次造影阴性的患者建议2周后再次造影。对于存在不能用蛛网膜下腔出血解释的肢体感觉及运动异常的患者，行脑部及脊髓MRI检查。
1.3 蛛网膜下腔出血的分组
根据发病3天内头颅CT表现，将SAH分为两组，PNSAH组以及非PNSAH组。PNSAH的CT诊断标准为：即刻出血集中点位于脑干前方，部分可扩展至环池前部或侧裂的基底部，不存在前纵裂及视交叉池的充血，无明显的脑室内出血。脑干前非动脉瘤SAH组24例，另一组32例。
2 结果
56例初次造影阴性的患者中16例接受了二次造影检查。非PNSAH组8例接受了二次造影检查，发现一例大脑前动脉A2段微小动脉瘤。MRI检查发现颞叶肿瘤一例，经手术切除，病理结果为室管膜瘤。另MRI发现脊髓血管畸形2例，脑干海绵状血管瘤1例。PNSAH组8例接受二次造影检查，均未发现动脉瘤。PNSAH组中H-H评分III级1例，占4.2%。非PNSAH组中余下的28例中Hunt―Hess分级III-IV级5例，占17.8%。PNSAH组的H-H分级明显好于非PNSAH组。出院时采用GOS评分对恢复情况进行评价，PNSAH组全部恢复良好，无明显神经功能缺损。非PNSAH组2例患者，初次脑血管造影见严重脑血管痉挛，自动出院后死亡，2例脊髓血管畸形患者存在肢体功能障碍，其余患者均恢复良好。
3 讨论
自发性蛛网膜下腔出血通过高质量的DSA检查约15%找不到病因[5，17]。这些不明原因的蛛网膜下腔出血较动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后更好。PNSAH在不明原因的蛛网膜下腔出血中占21―68% [14，18]。1985年Van Gijin [19]等首次描述了中脑周围的非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic SAH，PMSAH），随着影像学技术的提高，显示出血真正的解剖位置是脑干前方，故目前建议修改为PNSAH。PNSAH不一定局限在脑干周围，因出血量的不同以及头颅CT检查时机的不同，可能向更远处扩展，故通常只对三天内的头颅CT进行判断。PNSAH的CT或MRI诊断，目前广泛采用Rinkel的标准[6]：即刻出血集中点在脑干前方，可扩散至环池或侧裂基底部，不存在前纵裂及外侧裂的完全充血，允许脑室内少量血液沉积，无明显脑室内出血及脑内血肿。最近的文献报道认为吸烟是它的危险因素[2]，而高血压及过量饮酒则不是。还有些文献报道大脑的静脉引流方式[3，4]，主要是BVR （basal vein of Rosenthal）的引流方式可能是导致PNSAH的原因，认为PNSAH的静脉引流方式更多的表现为BVR引流入硬脑膜窦而非引流入Galen。椎基底动脉瘤破裂出血的CT表现可类似于PNSAH，在中脑周围的蛛网膜下腔出血中发现后循环动脉瘤的可能性为2.5―8.9%[5，7，17，22]。
因PNSAH预后良好以及CTA检查动脉瘤的高度敏感及特异性，目前DSA检查的必要性存在争论。初次造影阴性的SAH通常的检查策略为脑血管痉挛期后行二次造影。随着3D-DSA的出现，阴性的蛛网膜下腔出血检出率有所下降。Ishihara H等[23]的研究显示造影阴性的蛛网膜下腔出血在2D-DSA组为8.6%，3D-DSA组中为4.2%，3D-DSA发现6例被2D-DSA忽略的动脉瘤。3D-DSA在显示复杂位置的动脉瘤以及夹闭术后的动脉瘤评估中更具优势。Cloft HJ等[8]的荟萃分析显示蛛网膜下腔出血患者行DSA检查永久性神经损伤为0.2%，未破裂动脉瘤、动静脉畸形以及蛛网膜下腔出血的患者DSA检查永久性神经损伤为0.07%，在TIA/缺血卒中患者中永久神经损伤0.7%。Kaufmann TJ等[9]回顾性分析19，826例造影病例，神经系统并发症为2.63%，其中0.14%的患者发生缺血性卒中遗留永久性损伤，死亡率为0.06%。目前头颅CTA诊断动脉瘤的敏感性和特异性可达96%以上，甚至可以同DSA相媲美，但在显示3mm以下的小动脉瘤方面仍存在不足[11，12，13，15，22]。CTA因并发症少且无需住院，较DSA更具优势。Delgado Almandoz JE等[10]对初次造影阴性的蛛网膜下腔患者使用头颅CTA随访复查，PNSAH29例，非PNSAH43例，头颅CTA复查发现4例动脉瘤，平均直径2.6mm，均为非PNSAH组病例，占非PNSAH组的9.3%。Birgitta K. Velthuis等[5]甚至认为对于典型的PNSAH患者，高质量的CTA检查即可有效的发现或者排除后循环动脉瘤，DSA都无必要。Ynte M.Ruigrok等[7]持同样的观点：考虑到PNSAH患者在DSA检查中2.6%的并发症率，以及CTA诊断动脉瘤高达97%的敏感性及特异性，单独CTA检查是最好的检查策略。目前大多数专家认可对于符合PNSAH标准的患者以及那些头颅CT无出血仅通过腰穿确诊的SAH患者不用行重复DSA检查[14]。
最近的研究表明对于典型的蛛网膜下腔出血，重复DSA检查可发现10%的动脉瘤[16，20，21]。动脉瘤在初次造影上未显示的最常见原因为动脉瘤血栓形成，其次的原因有脑血管痉挛、动脉瘤太小、位于远端、造影不充分等。头颅CTA能在多大程度上替代二次造影检查，目前尚缺乏此方面的研究，实践中仍以造影复查为主。总之，对初次DSA检查阴性的SAH患者，若存在不能用SAH解释的肢体感觉及运动异常，或者怀疑脊髓血管畸形、海绵状血管瘤则需行脑部及脊髓MRI检查。对于典型的PNSAH患者以及仅依靠腰穿才能诊断SAH的患者，一次高质量的DSA检查甚至CTA检查已经足够。对于典型蛛网膜下腔出血的患者，目前仍建议在脑血管痉挛期后行二次造影检查。头颅CTA能在多大程度上替代二次造影检查尚缺乏足够的研究。
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