罗哌卡因用于下肢神经阻滞的临床研究
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【摘要】 目的 观察不同浓度罗哌卡因用于外周神经刺激器（PNS）引导腰丛-坐骨神经阻滞的效果，寻找较低的有效浓度，降低局麻药中毒的可能性。
方法 90例拟行单侧下肢手术的患者随机分成三组，每组30例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组均采用PNS引导行腰丛-坐骨神经阻滞，罗哌卡因浓度分别为0.25%、0.375%、0.5%；容量均为55 ml，其中腰丛阻滞30 ml，坐骨神经阻滞25 ml。结果 三组神经阻滞起效时间依次是37.1±7.2 min、25.4±4.6 min、19.3±5.5 min（P＜0.05）。Ⅱ组对闭孔神经和股外侧皮神经的阻滞率明显高于Ⅰ组（P＜0.05）；Ⅱ组阻滞成功率明显高于Ⅰ组（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ组各项指标则无明显差异。结论 0.375%的罗哌卡因用于PNS引导腰丛-坐骨神经阻滞时阻滞完善，同时减少局麻药物用量。
ぁ竟丶词】 罗哌卡因；腰丛-坐骨神经阻滞；外周神经刺激器
文章编号：1003-1383(2008)03-0291-02中图分类号：R 614.4文献标识码：Aお
腰肌间隙麻醉加坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，同时避免了椎管穿刺，对循环影响轻微，适用于单侧下肢的手术、尤其适用于椎管内麻醉禁忌或合并严重系统性疾病的患者。外周神经刺激器（PNS）的问世使这一方法更为简便，成功率大大提高。但由于腰丛-坐骨神经阻滞所需局麻药用量较大，有潜在局麻药中毒的风险。本研究观察低浓度罗哌卡因的阻滞效果，旨在寻找较低的有效阻滞浓度，降低局麻药中毒的可能性。
资料与方法
1.一般资料 选择我院2006年5月～2007年12月间ASAⅠ～Ⅱ级择期单侧下肢手术患者90例，年龄16～58岁，体重52～65 kg，身高155～172 cm；手术部位在大腿中下1/3以下；患者既往无骨盆外伤史，无下肢神经损伤病史。90例随机分成0.25%罗哌卡因组（Ⅰ组），0.375%罗哌卡因组（Ⅱ组），0.5%罗哌卡因组（Ⅲ组），每组30例。三组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。
2.麻醉方法 三组病人术前30 min均给予鲁米钠0.1 mg；入室后常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，开放静脉通路给予6%贺斯10 ml•kg-1•h-1；神经阻滞前给予咪唑安定0.02 mg•kg-1、芬太尼2 μg•kg-1。先行腰丛神经阻滞：患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在上面，第三腰椎的棘突向阻滞侧旁开5 cm即为穿刺点；三组均用德国贝朗公司STIMUPLEX-DIG神经刺激器和长100 mm电刺激针,以矢状方向进针，碰到第3腰椎横突的骨面时，针尖朝着尾侧避开横突；电流达到0.3 mA时股四头肌仍出现颤搐即可注入3 ml罗哌卡因，3分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量，总容量30 ml。再行坐骨神经阻滞：患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸开，上面的髋关节约弯30～40度，膝关节约90度；由股骨大转子和髂后上棘两点连线中点往内侧做一条垂直线，沿此线5 cm处即为穿刺点；刺激电流达0.3 mA仍有跖屈出现时，即可注入3 ml罗哌卡因，3分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量，总容量25 ml。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别采用0.25%、0.375%、0.5%的罗哌卡因。
3.观察指标 ①感觉阻滞起效时间：神经阻滞完成后每5 min评估一次感觉阻滞效果，阻滞起效以针刺股神经支配区域皮肤痛觉消失为准。②感觉阻滞范围：神经阻滞完成后30 min感觉阻滞范围。③运动阻滞程度：神经阻滞完成后30min进行运动阻滞评估：髋、膝、踝关节均不能运动的为完全阻滞，有一个以上关节尚能轻微活动的为部分阻滞。④神经阻滞成功率：术中无需辅助局麻或改为全麻的为阻滞成功。
4.统计学分析 计量资料以-±s表示，采用Bonferroni ANOVA统计方法；计数资料以百分数（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
1.感觉阻滞范围 Ⅱ组对闭孔神经和股外侧皮神经的阻滞效果明显优于Ⅰ组，差异有显著性（χ2=8.531，P=0.003；χ2=4.344，P=0.037）；Ⅲ组对闭孔神经和股外侧皮神经的阻滞效果明显优于Ⅰ组，差异有显著性（χ2=10.335，P=0.001；χ2=6.944，P=0.008）；Ⅱ、Ⅲ组间无显著差异。对股神经、胫神经、腓总神经阻滞效果三组间无明显差异。见表2。
2.感觉阻滞起效时间 Ⅱ组起效时间为25.4±4.6 min，明显慢于Ⅲ组（P＜0.05），但较Ⅰ组快（P＜0.05），见表3。
3.运动阻滞程度 Ⅱ、Ⅲ组运动完全阻滞的例数均明显多于Ⅰ组（χ2=5.455，P=0.02；χ2=8.076，P=0.004），Ⅱ、Ⅲ组间则无明显差异，见表3。
4.神经阻滞成功率 Ⅱ、Ⅲ组阻滞成功率均明显高于Ⅰ组（均χ2=5.554，P=0.018），Ⅱ、Ⅲ组间则无明显差异，见表3。
讨论
两支粗大的神经干负责腿部的神经支配：来自腰丛的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经；来自骶丛的坐股神经。只要阻滞了这两个神经干就可取得单侧下肢的的完全麻醉。腰丛-坐骨神经阻滞避免了腰椎穿刺，且无交感阻滞作用、不影响循环的稳定，适用于禁忌椎管内麻醉或全身情况较差的单侧下肢手术的病人。由于下肢外周神经解剖结构上不如上肢的成束且位置较深，技术要求高，使腰丛-坐骨神经阻滞未能应用广泛。随着PNS的问世，腰丛-坐骨神经阻滞逐渐被麻醉医生接受，越来越多的被应用于临床。
腰丛神经行走于腰大肌间隙，完全阻滞所需局麻药容量不能少于30 ml；坐骨神经干粗大，位于臀大肌深面，所需局麻药容量超过20 ml。国内外文献报道，施行腰丛-坐骨神经阻滞时均采用浓度不低于0.5%的罗哌卡因超过50 ml，总量达到250～300 mg［1，2］。罗哌卡因为高效、低毒的长效酰胺类局麻药，其心脏毒性和神经毒性较布比卡因轻，是目前外周神经阻滞的首选药物。尽管如此，但在短时间内注入如此大剂量，仍有可能出现毒性反应。有文献报道，罗哌卡因3.5 mg•kg-1局部浸润麻醉时，其血浆浓度达到4.33～5.6 μg•L-1 ，已超过可容忍的范围［3］。所以，如何有效的预防毒性反应是开展该项技术的关键。
本文比较了不同浓度的罗哌卡因在容量一致的前提下用于PNS引导的腰丛-坐骨神经阻滞的临床效果。根据PNS的原理，当刺激电流降至0.3 mA时如果仍见肌颤搐，那么刺激针距相关神经距离不超过2 mm，这就为较低浓度局麻药取得完善的阻滞效果提供了可能。坐骨神经在臀大肌深面没有分支，0.25%的罗哌卡因也取得了完善的感觉阻滞。闭孔神经和股外侧皮神经都属于腰丛，其中闭孔神经支配的皮肤感觉，股外侧皮神经支配大腿外侧皮肤感觉；下肢手术外周神经刺激仪定位时是以股四头肌颤搐为标志，局麻药主要注射在股神经周围；0.25%的罗哌卡因浓度过低，扩散能力差，虽然可良好的阻滞股神经，对于较远处的闭孔神经和股外侧皮神则效果不理想；下肢手术时往往要在大腿中上部上止血带，闭孔和股外侧皮神的阻滞不全会造成缺氧性疼痛，这就造成0.25%的罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞时成功率不高。本研究发现，0.375%的罗哌卡因的感觉、运动阻滞效果和成功率与0.5%的罗哌卡因相似，能够满足临床需要；尽管起效较慢，但仍可被临床医生接受。
综上所述，0.375%的罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞大大减少了药物总量，又保证了麻醉效果，值得推广。近年来有学者提出复合用药，如局麻药复合可乐定以加强镇痛效果、减少局麻药用量［4］，这应是今后下肢神经阻滞麻醉发展的方向。
参考文献
［1］徐仲煌，黄宇光，潘 华，等.罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（5）：278-279.
［2］Wulf H,Behnke H,Vogel I，et al.Clinical usefulness,safety,and plasma concentration of ropivacaine 0.5% for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26(4):348-351..
［3］张富军，邓小明.罗哌卡因的实验与临床研究进展［J］.中国新药与临床杂志，2000，19（4）：317-319.
［4］刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1997，285-293.
［5］Paut O,Schreiber E,Lacroix F，et al.High plasma ropivacaine concentrations after fascia iliaca compartment block in children［J］.Br J Anaesth，2004 Mar，92(3):416-418.