胃手术后功能性胃排空障碍1例分析
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2008年3月发生1例胃瘫，男性患者，34岁，术前病理诊断为胃窦部癌，于入院后第4日给予行胃癌根治术，行毕Ⅱ式胃空肠吻合术。临床表现：患者于术后第4日排气、排便，于第7日出现上腹饱胀、恶心、呕吐，给予行胃肠减压，每日抽出胃液均＞1000ml，查体发现上腹部有轻压痛，振水音阳性，肠鸣音稍弱，无气过水声。
出现症状后经30%泛影葡胺造影发现残胃无蠕动，造影剂未通过吻合口；于术后第15日行胃镜检查发现胃镜能顺利通过吻合口，进入十二指肠或空肠，吻合口有充血、水肿、残胃无蠕动。
治疗方法：给予禁食、禁饮、持续胃肠减压，营养、支持治疗，补充足够热量、蛋白质；维生素及微量无素，纠正负氮平衡，间断输血、血浆，使用胃动力药物如红霉素、胃复安等，20%甘露醇及温生理盐水洗胃，于术后37日逐渐恢复胃排空功能。
讨 论
胃生理解剖结构及胃内环境的改变：胃大部切除术后，胃大弯侧起搏点部分或全部丧失，导致胃运动的调节发生紊乱，使胃的张力下降，蠕动减弱或丧失。
胃迷走神经的损伤：胃的手术创伤刺激或损伤胃的迷走神经，影响胃肠平滑肌释放乙酰胆碱，进而抑制胃的肌电活动，使近端胃的容受性舒张功能丧失，远端胃蠕动性收缩减弱，进而使胃内容物的排空时间延长。
精神或年龄因素：精神极度紧张和恐惧患者，植物神经功能经常出现紊乱，往往使胃肠交感神经活动增强，以致胃呈低张力或无张力状态而出现排空障碍。
饮食结构突变：术后突然改变饮食，进食高脂肪、高蛋白，使胃一定程度上不适应，发生炎症、水肿，在应激性神经体液因素作用下，胃肠道功能均可发生不同程度损害。
其他：如营养不良、低蛋白血症、胆汁反流、手术麻醉、变态反应、水电解质平衡失调及长期应用抑制胃肠运动药物等。
诊断：本病有以下特点：①多发生于精神紧张、恐惧，情绪激动，交感神经兴奋型的手术后病人。②无引起胃排空障碍的基础性疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织疾病。③饮食结构突然发生改变后发病。④常发生于术后6～12天，无原因出现上腹饱胀感及呕吐大量胃内容物，多含有胆汁，有时为咖啡色，吐后舒适。缓解后再呕吐，呈一定规律性，但无腹痛。⑤病人一般情况较好，病情发展较缓慢，不会出现迅速发展。缺少腹部体征，无包块及压痛，肠鸣音多减弱，或伴有振水音。⑥结合76%泛影葡胺造影检查(残胃扩张，蠕动减弱或消失，造影剂长时间滞留于残胃中，数小时后呈线状、点滴状缓慢通过吻合口进入输出肠袢)；胃镜检查(吻合口充血、水肿，有炎症但仍通畅)；胃肌电图(残胃蠕动频率减慢，波幅低平)等手术后辅助检查。诊断上应注意严格与吻合口、输出段空肠机械性梗阻相鉴别。
治疗：应严格采用保守治疗，治疗时间从2～3周到40天不等。多数在20天内突然消失，病人与医生须耐心配合治疗，症状完全可以恢复。①积极稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理，必要时应给予镇静剂。②加强营养支持，供给足够热量。术后病人早期下床活动，进食要循序渐进，勿过早进食和吃过硬食物，预防高脂肪、高蛋白过敏食物对胃肠吻合口的刺激。对病情重、病程长者最好采用全胃肠外营养(TPN)治疗，并积极纠正贫血及低蛋白血症等。③持续性胃肠减压、洗胃、抽空胃内容物，观察并记录胃肠减压量的变化，出现突然明显减少后一般可以拔除胃管。通过高渗温盐水或糖皮质激素混合液反复洗胃可减轻残胃炎症及吻合口水肿。抽空胃内容物，可使胃处于空虚状态，减轻胃的负荷。④纠正水电解质和酸、碱平衡，维持体液钾、钠浓度范围，特别是钾浓度维持在5mmol/L左右为宜。⑤抗生素控制感染，降低炎症反应，有利胃肠功能恢复。⑥促进胃肠动力药物治疗：a.胃复安：10mg，肌肉注射6～8小时1次，对食管和胃的平滑肌均有显著促动力作用，增加下段食管括约肌及的张力和收缩幅度，阻滞胃-食管反流，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体和上部小肠间的功能协调。但因同时也能拮抗中枢神经系统的多巴胺受体，因此用后可产生神经精神系统的不良反应。b.吗叮啉：10mg，每天3次，促进胃排空，抑制恶心、呕吐，作用较胃复安强，但对中枢神经系统多巴胺受体无拮抗作用，使用后不产生神经精神系统不良反应。c.西沙必利：5～10mg，每6～8 小时1次。主要作用于肠间节前运动神经元的5-HT受体，对整个消化道平滑肌有促动力作用，并能改善胃窦和十二指肠的协调，长期使用未发现有耐药性报道。d.红霉素 ：常用1mg/kg体重，6 小时1次静滴逐步改为3mg/kg体重，6小时1次口服。能在胃肠道产生早熟的移动复合波，从而明显减轻胃潴留。⑤新斯的明：0.5～1.0mg，足三里穴位注射，每日2次，有明显增强胃肠蠕动作用。⑥应用皮质激素，主张小剂量使用。⑦胃镜检查：胃镜检查对FDGE兼有诊断和治疗的作用，蔡氏等研究报道胃镜对残胃的适度刺激对本症的治疗有价值。作为辅助治疗手段，能在腹壁相应投影部位刺激该起步点产生起步点电位，使胃壁平滑肌节律蠕动。方法：多采用 WD-5型双路数显胃肠生物电治疗仪，将胃体起步点(负电极)置于剑突和脐连线中点向左旁开4cm，向上1cm；胃肠吻合口处(正电极)置于剑突和脐连线中点向右旁开lcm。治疗频率为3次/分，治疗电流幅度0.4～0.6mA，每次治疗时间20分种，每日3次，直到胃蠕动、排空恢复正常。
本例经X线造影及胃镜明确诊断，造影剂宜选用30%泛影葡胺。因这种造影剂不仅能了解吻合口，观察胃的蠕动以及排除输出段空肠梗阻等情况，而且在造影后容易被胃肠减压管吸出体外。对胃镜检查本人认为宜在术后2周左右进行，除了能进一步证实诊断，排除吻合口机械梗阻外，还对胃有机械性刺激。
参考文献
1 蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志,1999,19(5):338-340.
2 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志,1998,18(3):59.