直肠癌外科手术治疗的进展
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【摘 要】直肠癌外科手术的发展是一个错综复杂的过程，它的发展基于麻醉手术不断成熟，以及对淋巴清扫方法的不断改善和改进的发展过程。同时，它在发展过程中不断融入和引进了新的医学理念、新的医学技术，现如今的直肠癌外科手术已经被赋予了十分丰富的内涵。按时间发展顺序总结出直肠癌外科手术的发展历程，探讨了直肠癌外科手术方式的发展历程。
【关键词】直肠癌；外科治疗；进展
纵观直肠癌外科手术的发展历史，大体可以分为四个阶段。
1.肠癌外科手术的初期发展
最早的直肠癌外科手术可以追溯到18世纪。那时已经有了外科医生、专家对直肠癌患者采取手术治疗的方法。由于受到诸多外在条件因素的限制与约束，手术患者已处于直肠癌发展的晚期，手术治疗的临床效果并不明显。为了提高临床手术治疗的效果，找到更好的手术方法，从而减轻患者的痛苦。Faget医生于1739年采用――经过会阴――进行手术切除的方法。这种方法特别着重于治疗晚期肿瘤引起的肛周脓肿。但鉴于当时麻醉技术等相关医学手段发展的缓慢程度，无法满足这一手术的需求，因此直肠癌外科手术在相当长的时间内虽然部分效果明显，但整体上没有取得临床上实质性的进展。直到1826年，法国的 Lisfranc医生在医疗条件受限制的情况下，经直肠用剪刀直接将肿瘤剪除。但这样的手术损伤比较大，直接导致了患者失血较多。直到1874年，瑞士的Koeher医生引入了经过骶尾部入路的直肠外科手术。该手术的特点在于：在手术的过程中保留了括约肌的完整。由于治疗效果十分显著，随后此手术在临床医学中得以被进一步推广。虽然此手术从整体治疗效果已经是一种很好的技术，但是在临床手术中保留的括约肌的完整还是不够高。因此Mason医生在采用该手术的同时特别强调对括约肌的缝合修补，从而保证了良好的括约功能。19世纪末期，随着全身麻醉技术和无菌原则的问世，外科手术借此机会也得以进一步的发展。1879年，Gussenbauer医生在维也纳首次实施了经腹腔入路切除近端直肠，将远端直肠缝闭后留置在原位的手术方式。使得直肠癌外科手术走向临床医学的滥觞阶段。
2.Miles经典术式
Miles经典术式是英国圣・马可医院（St.Marks）的Miles医生在1908年结合解剖学、麻醉学以及肿瘤的生物学行为方面的知识提出的。其提出的依据是通过57例直肠癌患者的临床观察。患者经过实施从会阴入路的手术切除后，对尸检标本中的复发部位和直肠上方的淋巴播散区域进行的研究，并且引入了癌细胞经淋巴管转移这一关键性的概念。Miles医生建议在临床医学外科手术切除肿瘤的过程中，应该连同上行的区域淋巴结进行整块的切除。从而临床医学降低了患者的局部肿瘤复发率，直接导致了患者的生存率有了明显的提高。因此，此手术的治疗方式在直肠癌外科手术的发展历程中具有里程碑式的重要意义。众多医学专家学者随后不断对此手术进行探索和改进，直到20世纪的80年代，由Williams医生提出了“2cm法则”这一方法，随着“2cm法则”广为外科医生接受后，才使众多直肠癌患者的在手术中得以保留。
3.保肛手术的推广
随着Miles手术在临床医学中的长期应用，Miles手术虽然有效的改善了直肠癌的发病率，但术后付出的代价却是牺牲了患者的。同时，许多外科医生也试图寻求一些其他的手术方式，力求既可达到理想的肿瘤治疗效果，又能保留患者的。其中较为代表性的是：奥地利维也纳的Hochenegg医生（1888年）、英国的 Harrison Cripps医生（1897年）等。在众多研究者中，产生了具有代表性的术式---经腹直肠前切除，并以端端吻（end-to-endanasto-mosis）重建消化道。而在1930年英国圣・马可医院的病理学家Dukes经过长期临床研究后认为 Miles过高估计了直肠癌向远端和向侧方淋巴转移的可能性。大多数情况下只有晚期直肠癌才会出现的近端、侧方和远端三个方向淋巴转移，他的发现为之后的手术安全性提供了重要的依据。另外，美国明尼苏达州Mayo Clinic 医学中心的Claude F.Dixon医生，他在1930年左右开始将前切除手术应用于直肠癌的外科手术当中。初始的手术被分为三个时期完成：首先行横结肠造口以转流肠内容物，二期切除直肠肿瘤，三期再进行横结肠造口还纳。此后他开始进行手术前肠道准备的研究，发现临床手术前使用磺胺类、链霉素等药物可以大大降低肠道的大肠杆菌数量。因此他试行了一期切除肿瘤，并吻合结肠和直肠，同时行横结肠的转流性造口。之后Maunsell和Weir将这样分两次完成的手术改为一期切除并吻合，这就是在肿瘤远端切断直肠后，将远段直肠残端外翻并经此将近段直肠拖出体外，切除直肠肿瘤和相应肠段之后，将外翻的直肠端和拖出的结肠端在体外吻合后再还纳入盆腔。随后直接的科学技术突破是在1980年之后出现了一次性使用的吻合器，吻合钉的制作材料也由不锈钢变为了钛合金。1980年Knight等又提出了双吻合器技术（double stapling technique，DST），即用闭合器闭合远端直肠端，经置入吻合器后与近端结肠进行端端吻合。吻合器的诞生给直肠外科的发展带来了划时代的推动，尤其是对于低位的直肠吻合，在很大程度上克服了操作困难、术后并发症多等直接影响治疗预后的缺点，使低位直肠的吻合变得操作简便、可靠和安全，同时也在很大程度上提高了保肛率。有相当部分的中低位直肠癌患者，因手工吻合困难而接受了Miles手术或Hartmann手术，而吻合器的临床应用使这类患者的功能得以保留。此后，吻合器械的使用在结直肠外科手术中得到了迅速的发展从而被广泛的认可。随着临床信息的不断反馈和制作工艺水平的不断革新，现今的吻合器和闭合器在临床使用的安全性和范围已经有了很多的扩展，其中DST在今天的开腹和腹腔镜结直肠手术中仍然发挥着重要的作用。
4.微创手术的产生
随着腹腔镜技术、机器人手术，以及内镜下的微创手术的出现，都对中低位直肠癌进行术前新辅助治疗，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部复发率。术前新辅助治疗-手术-术后辅助化疗已经成为进展期直肠癌的综合治疗模式。
通过治疗效果对比分析，高科技设备的应用，微观技术层面的层层深入，部分学者认为要提高直肠癌外科手术治疗效果主要在于侧方淋巴结清扫，由此可以术后生存率。但部分学者认为对中下段直肠癌行侧方淋巴结清扫并未提高术后生存率，而且侧方淋巴结清扫时易损伤盆腔的自主神经，术后排尿及障碍发生率高，因此欧美国家的外科医师不主张侧方淋巴清扫治疗，但也有研究表明侧方淋巴清扫术明显提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究证实其疗效。直肠癌的现代外科治疗过程中，经历了局部切除术、根治性切除术、更合理的保留功能手术和多学科的综合治疗模式的逐步发展、逐步完善的进程，从单一化手术方式到现在的多元化手术方式，并发症发生率和死亡率逐步下降，患者的功能等也得到了最大程度的保留。直肠癌外科的发展凝集了众多专家学者的辛勤耕作的汗水，呈现出他们为人类社会进步坚持不懈的志向。
5.直肠癌外科手术治疗的反思
综合直肠癌外科手术治疗的发展进程而言，以及众多专家学者研究的成果，可以看出，随着对晚期结直肠癌治疗经验的不断积累、相关学科的飞速发展，晚期结直肠手术在临床上的应用逐渐扩大，切除标准也在不断完善，其中微创手术治疗模式是确保晚期结直肠癌患者获得最佳治疗的根本。手术前辅助放化疗也是转移性结直肠癌不可切除患者获得手术切除机会的重要方法，同时也降低了术后转移、复发风险。已有证据表明，术后辅助治疗可降低术后复发、转移风险，延长患者生存期，起到明显的临床医学作用。
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作者简介：
才让当知：（1974.01-），男，主治医师，工作单位甘肃省甘南藏族自治州人民医院普外科，主要从事肝胆、肠胃等的外科手术。