非脱垂阴式子宫切除术78例临床分析
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[摘 要] 目的探讨非脱垂子宫经阴道切除术的优点、适应证、禁忌证和难点。方法对非脱垂子宫良性疾病行经阴道子宫切除术(TVH)78例，与同期指征相近的经腹全子宫切除术(TAH)76例进行分析比较。结果术中估计出血量、术后病率及术后镇痛均小于TAH组(P
[关键词] 非脱垂子宫；阴式全子宫切除术；腹式全子宫切除术
子宫切除术是治疗妇科疾病的最常用的手术方式，95％以上的子宫切除是良性病变。近年来随着微创手术的广泛开展，经阴道子宫切除术重新受到重视。我科对78例有子宫切除指征的非脱垂子宫行TVH，并与同期经腹全子宫切除术(TAH)76例进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2003年12月至2005年12月，78例非脱垂子宫良性疾病行TVH为研究组，年龄36～70岁，平均年龄(46.15±2.75)岁，其中子宫肌瘤61例，子宫腺肌症10例，两者同时存在5例，功能失调性子宫出血6例，子宫颈上皮内瘤样变1例。既往有手术史11例，其中阑尾炎4例，输卵管结扎5例，宫外孕2例。术前估计子宫大小平均为孕10周。选取同期住院手术指征相同的TAH 76例为对照组，年龄37～67岁，平均年龄(48.3l±3.71)岁。2组患者均为非脱垂子宫，术前均行盆腔及B超检查。子宫体积
1.2 手术方法2组均采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外联合麻醉。
1.2.1 阴式全子宫切除术取膀胱截石位。①环切阴道黏膜：用电刀沿膀胱横沟下约3～5mm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用食指分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处；②紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎；③于腹膜反折处打开子宫前后腹膜；④紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及，周围阔韧带组织，切断后双重缝扎；⑤处理圆韧带及子宫附件：使用佛山市妇幼保健院的子宫卵巢固有韧带钩形钳，可以很容易地将卵巢固有韧带及圆韧带一并钩出，向下牵拉，便于钳夹、切断和缝扎；⑥取出子宫：大于孕10周者可将肌瘤用肌瘤剔除器剔出或子宫对半切开等方法缩小子宫体积后取出；⑦检查各残端无出血后关闭腹膜，用1-0可吸收线连续锁边缝合全层阴道黏膜残端，阴道壁膨出者予以修补术。术毕留置导尿。
1.2.2 腹式全宫切除按《妇产科手术学》第3版操作步骤进行。
1.3 术中出血量的估计：根据术中纱布、纱垫的使用量及使用前后的重量估计出血量。l块纱布基本浸透出血量约10ml，1块纱垫基本浸透出血量约100 ml。
1.4 统计学方法用SAS软件包进行统计分析，统计结果以均数±标准差(x±s)表示，2组均数的比较采用t检验。
2 结果
2.1 术中情况比较2组的手术时间及出血量，阴式均少于腹式手术组，2组比较有统计学意义(P
2.2 术后情况术后排气时间、术后病率和术后镇痛TAH组明显高于TVH组(P
3 讨论
3.1 手术顺利进行的关键①行TVH术前要严格掌握好手术适应证，排除生殖器恶性病变，有广泛盆腔黏连的子宫内膜异位症和盆腔炎、位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、伴有较大的附件包块(直径≥6cm)、子宫I≥3个月妊娠大小、阴道狭窄等均认为是TVH的禁忌证。②正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，切开阴道黏膜达宫颈筋膜层，深浅应得当(4mm)，否则易出血，难于分离膀胱阴道与直肠阴道间隙，且易造成膀胱与直肠的损伤。可先处理骶主韧带，待子宫位置下降后再打开腹膜反折(不强调同时打开前后腹膜)。③结扎子宫血管要牢固，这是缩小子宫体积的先决条件。④宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，易渗血和出血，用l：1000肾上腺索注射液注射于阴道黏膜下及膀胱宫颈间隙，使局部小血管收缩，减少局部出血，易于分离间隙，使层次更清晰。⑤阴道及韧带残端、腹膜用可吸收线一层缝合法，减少死腔及术后出血，简化了手术程序，缩短了手术时间。
3.2 TVH存在的不足及措施①由于阴道内缝合残端，存有创面暴漏于阴道内，在阴道的酸性环境下，组织增生形成肉芽，目前我院采取阴道残端水平褥式缝合，避免了创面的暴露，同时减少了残端息肉的生成；②樊庆泊等报道北京协和医院阴式子宫切除病人有0.51％发生输卵管脱垂，是腹式切除(0.11％)的5倍，其原因可能为阴道放置引流和术中过度向下牵拉子宫所致。本文术中使用佛山妇幼保健院的子宫卵巢固有韧带钩形钳，钩取卵巢固有韧带及子宫圆韧带，避免了对骨盆漏斗韧带的过度牵拉，24 h取出引流管等措施，本文无此术后并发症；③本文1例术中膀胱损伤，因子宫为孕14周大小，如严格掌握适应证可以避免。
3.3 TVH较TAH的优势利用阴道这一天然通道进行子宫切除术，无需开腹，符合微创原则，对盆腔脏器干扰少，损伤小，恢复快，术后疼痛轻，住院时间短。对合并有阴道前后壁膨出者，可以同时行阴道前后壁修补术。本组资料显示，TVH组较TAH组在手术时间、术中出血量、舡门排气时间、术后相关疾病发病率及术后疼痛上差异有显著意义。只要严格掌握适应证，具备扎实的手术基本功，熟练的阴式手术技巧及专用的阴式手术器械，就能使手术顺利完成。总之，在提高妇女生活质量，提倡微创手术的今天，TVH具有广阔的临床应用前置