肱骨头置换治疗老年人肱骨头粉碎性骨折护理

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【关键词】 老年人；肱骨头骨折；人工肱骨头；护理

文章编号：1003-1383（2012）06-0906-02 中图分类号：R 681.7047 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.065

70岁以上的老年人多患有高血压等其他内科疾病和骨质疏松症。发生肱骨头粉碎性骨折时，若采取保守治疗，疗效较差。为恢复肩关节功能，减轻患者痛苦，提高老年人生活质量，我院于2006年6月2011年10月采用人工肱骨头置换术治疗肱骨头粉碎性骨折老年患者8例，并进行随访观察，疗效较好。现将护理体会报告如下。

临床资料

1.一般资料 本组患者8例，男3例，女5例。70～75岁6例，75岁以上2例，均为单侧粉碎性骨折，其中左侧6例，右侧2例。根据Neer分型：三部分骨折3例，四部分骨折5例。均为不慎跌倒所致，主要临床表现为疼痛、肿胀及肩关节活动障碍，所有患者有不同程度的骨质疏松症，伴有1或2种以上内科疾病。伴发糖尿病3例，高血压、冠心病2例，慢性支气管炎1例；伴发糖尿病或高血压、冠心病、慢性支气管炎等2种以上内科疾病2例。

2.方法 完善术前准备，积极控制内科疾病后在全身麻醉下行人工肱骨头置换术，术毕予悬吊巾固定患肢于肘关节屈曲90°的功能位，早期康复训练；术后建立联谊卡，随访追踪患者的日常生活功能和肩关节活动范围情况并进行统计。

结 果

全部病例内科疾病均有效控制，术中、术后未出现并发症。8例随访时间3～25（12±4.5）个月。患者均能完成日常穿衣、梳头等动作，关节活动范围：患肩关节前屈分别为60°～80°，前屈上举130°～160°，后伸25°～30°，内收8°～15°，外展70°～80°。根据Neer评分标准和美国肩肘关节医师协会肩关节评估[1]：优4例，良3例，可1例。

术前护理

1.心理护理 意外创伤使病人承受着精神和肉体上的痛苦，对手术的期望值较高，但又存在怀疑、焦虑和恐惧等心理。产生这种心理的主要原因是患者有严重而无法耐受的疼痛及对人工肱骨头置换不了解，担心治疗效果。因此，我们在术前向患者耐心介绍有关的基本知识，包括基本原理及治疗效果。同时针对不同个体应用行为控制技术和心理社会支持，解除患者思想顾虑，使之主动配合医疗护理工作，提高手术成功率。

2.详细了解病史，正确评估病情及手术耐受力 患者为高龄老年人，合并各种慢性病，如高血压、心肺疾病、糖尿病、营养不良等，应积极请相关科室会诊，处理内科疾病，控制血压、血糖，改善心肺功能，加强营养，予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质、易消化的饮食，使之能承受手术创伤带来的损害，并根据老年病人的生理特点，指导各种并发症的预防方法。

3.术前准备 ①完善术前的各种化验、检查，排除手术绝对禁忌证。②术前摄双侧肩关节X线，供术者预测手术的难度及用于术中对照。③手术时间一般在伤后3～7天。术前指导患者正确应用颈腕吊带制动，起到扶托作用，减少移位引起的疼痛。④术前适应性训练，指导病人行床上大小便及手、腕部功能锻炼，以促进血液循环、消除肿胀、减轻疼痛。

术后护理

1.一般护理 按硬膜外麻醉后常规护理。心电监护密切观察生命征变化，1次/小时。注意观察患肢远端动脉搏动及手指的感觉、皮温、色泽、活动和患肢有无肿胀、疼痛及程度的变化。保持负压引流管有效引流，严密观察引流液的量，敷料的渗出及包扎情况，若短期引流量大，应通知医生及时处理并关闭引流管，密切观察患肢肿胀情况。

天，引流液≤30 ml可考虑拔管。本组1例术后2小时引流量280 ml，夹管1小时后开放引流管，其余术后第一天引流量100～150 ml，第二天引流量10～30 ml，均为术后48 h拔管。

2.与疼痛护理 置换早期人工肱骨头周围的软组织损伤尚未修复，所以关节不稳定，如果术后患者不正确或护理不当，均可导致术侧肩关节脱位。故术后予患者去枕平卧6小时，患肢用悬吊巾固定置肘关节屈曲90°的功能位悬吊于胸前，肩关节外展、前屈各45°，旋转中立位，患肢下垫薄枕抬高患肢，6小时后可予垫枕或半坐卧位，绝对禁止患侧卧位。由于术后伤口疼痛可直接影响病人生命体征的稳定及睡眠和休息，从而影响伤口愈合及功能的恢复，应重视术后疼痛的控制，积极采取口服、肌肉注射或自控镇痛泵技术等多模式镇痛措施。

3.并发症的观察及预防 肩关节置换术的并发症包括肩盂假体松动、肩关节不稳定、肱骨假体脱位、感染、神经损伤等。肩关节置换术的感染率小于0.5%，这与肩关节周围丰富的血运有关[2]。但术后感染是一个灾难性并发症，常引起关节疼痛，手术失败。因此，术前积极处理可能感染因素，如皮肤有无擦伤或皮肤病等，术前晚、术中及术后遵医嘱给予抗生素5～7天，同时密切观察体温变化，保持伤口敷料清洁干燥，引流管有效引流，尽量缩短置管时间能有效预防感染。对于假体脱位，预防措施是术者对假体的适宜选择和安装技术，病人遵循医护人员康复指导，不操之过急，循序渐进活动肩关节。防止外伤，积极治疗骨质疏松能有效预防假体下沉、脱位。

4.康复训练 向患者强调术后功能锻炼是重建关节活动度、有效减少并发症、取得良好效果的重要环节，应积极配合。并为患者制定个性化康复治疗方案。

①第一阶段：手术后肩关节疼痛是影响患者早期锻炼的重要因素。为保证术后康复计划的进行，我们采用多模式镇痛方法，减轻疼痛，以争取早期功能锻炼，此阶段主要是主动活动患侧肘、腕、手诸关节，被动及辅助活动肩关节。首先是麻醉清醒后即可主动行握、松拳练习。术后第1天，在护士的协助下被动屈伸肘关节逐步主动伸、屈肘关节，术后2～3天患者一般情况好转后，可做“钟摆样”运动。方法：病人两足分开与肩同宽，弯腰90°，上臂自然下垂，患肢在悬吊带内做肩关节前后、左右摆动[3]，每天3次，每次20下。术后2～3周在医护人员指导下进行内收、内旋锻炼，每日2～3次，每次20～30下，持续4～6周。

②第二阶段：康复主要涉及肩关节早期主动活动、肩带肌肉等张力训练及肩关节牵伸练习，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活练习[4]。从等张收缩到抗阻力锻炼，循序渐进，指导、督促患者在日常生活中使用患肢，如端碗、夹菜、刷牙、系裤带等，发挥患肢功能。

③第三阶段： 人工肱骨头置换术后康复训练需持续12～18个月[5]。此阶段内容主要是在保证患侧肩关节恢复良好的前提下进一步地加强练习，加强肌力和耐力，增加肩关节活动范围和力量，逐步达到生活自理。

护理体会

人工肱骨头置换术是治疗高龄患者肱骨头粉碎性骨折的有效手段，对于解除患者痛苦，恢复患肢功能，提高生活质量有着重要意义。笔者认为其远期效果与手术操作熟练水平、围手术期的护理及个体化、系统化、分阶段的康复训练及护理密切相关。护理注重以下环节：①术前全面评估患者，做好充分准备；②处理内科疾病，改善心、肺功能，提高手术耐受性；③积极治疗骨质疏松症；④术后重视和疼痛护理，积极预防并发症；⑤制定并实施系统、个性化康复训练。由于人工肩关节置换的康复锻炼，是个长期的过程，要做好病人的心理支持工作，尽量使病人及家属认识到术后康复的重要性，自觉循序渐进参与康复锻炼，从而最大程度地恢复关节功能。既要避免由于害怕疼痛，拒绝或练习过晚引起关节粘连，活动受限，达不到预期关节功能康复效果，又要避免患者急于求成，过早主动活动或过度活动而引起肌肉修复不当，导致活动无力，肩关节失稳，最终导致关节功能障碍。

参考文献

[1]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：282284.

[2]田 伟.实用骨科学[M].北京.人民卫生出版社，2008：264

[3]钱立群，包英华.肱骨近端骨折术后肩关节康复训练[J].中医正骨，2007，19（11）：42.

[4]刘晓华，陶 莉，彭 瑛.人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26（10）：607609.

[5] 姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折[J].中华外科杂志，2003，41（9）：649653.

（收稿日期：2012-07-16 修回日期：2012-10-27）