国产Ⅲ型交锁髓针闭合复位穿针治疗胫骨骨折26例

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作者：吴树文，辛国臣，吕守正

【关键词】 国产Ⅲ型胫骨交锁髓针；,,闭合复位；,,胫骨骨折

自2004年1月至2005年1月，我科应用国产Ⅲ型胫骨交锁髓针闭合复位穿针治疗胫骨骨折患者26例（28只小腿）。取得满意效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者男17例，女9例，年龄15～69岁，平均 37.5岁；左侧13例，右侧11例，双侧2例；胫骨骨折的类型（按OTA分型）［1］：42-A型3例侧，42-B型20例侧，42-C型5例侧，腓骨骨折23例；闭合骨折17例，开放骨折11例（按Gustilo［1］分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ［a］ 型2例，Ⅲ［b］型1例）；伴胫前、后动脉损伤2例，腓骨骨折23例；骨折后来院就诊时间0.5h～12d（外院转入），平均0.8d；单纯骨折患者15例，伴全身其它创伤者11例；车祸伤21例，机械伤4例，摔伤1例。

1.2 (1)治疗方法： 近端首枚锁钉形成动力固定，对骨折线的纵向挤压力增加，使骨折愈合加快，骨折不愈合发生率极低。针尾端为小斜面设计，取出更容易。正天Ⅲ型胫骨交锁髓针结构如图1。（2）Ⅲ型胫骨交锁髓针治疗胫骨骨折的适应范围 胫骨Ⅱ区远端和Ⅴ区近端区段之间的各类骨折为其绝对适应症，Ⅱ区和Ⅴ区内的胫骨骨折则为其相对适应症，Ⅰ区和Ⅵ区的胫骨骨折则非应用胫骨交锁髓针治疗的适应症，应选择其他治疗方法［2］。（3）骨折的手术处理：① 闭合性骨折的处理：患者入院后对骨折短缩移位不明显者（无短缩及短缩移位在1cm以内）进行石膏固定，对短缩移位明显者（短缩移位在1cm以上）进行跟骨牵引。伤后至手术时间2～17d，平均4.5d。手术中对骨折复位简单患者，则直接进行闭合穿针，术中无须扩髓和使用止血带。术毕拍X-ray片证实骨折复位及内植物情况。对骨折复位困难者，则术中应用C型臂X-ray机帮助复位进后再行闭合穿针，术后小腿无须其它外固定，手术后d2开始膝、踝关节功能锻炼。② 开放性骨折的处理:患者入院后对伤口进行彻底清创，将开放性骨折变为闭合骨折，其后石膏固定和跟骨牵引则与闭合性骨折相同。伤后至手术时间10～23d，平均16.5d。术中、术后处理则与闭合骨折相同。③ 伴患侧胫前、后动脉损伤患者的处理:根据动脉损伤情况同时修复两条动脉，情况不允许时则修复一条损伤较轻的动脉，但均须保持血管长度，后闭合伤口，其他处理则与开放性骨折完全相同。2例患者伤后至手术时间为16d、24d，术中、术后未发生血管危象。④ 腓骨骨折的处理:对Ⅰ～Ⅴ区无明显移位的腓骨骨折不须处理，对有无明显移位的Ⅰ～Ⅴ区腓骨骨折，术中在胫骨固定后行手法复位。对Ⅵ区的腓骨骨折因接近踝关节，则应用钢板或髓针进行固定，以维持踝关节稳定性。（4）全身其他创伤的处理:在行小腿石膏固定和跟骨牵引的同时，积极治疗颅脑、胸部和腹部创伤，对其他部位骨折亦进行牵引和外固定。待上述情况稳定且无手术禁忌症后，立即胫骨髓针固定术，手术方法与开放、闭合性骨折处理相同，对其他部位的骨折同时进行坚固而有效的固定。

1.3 术后处理：手术当日麻醉失效后，患者即刻于止痛泵下行小腿膝、踝关节屈、伸功能锻炼。术后48h去止痛泵，术后3～7d患者负重下床练功，发生患肢不适和疼痛时，患者可借助支具，保护性负重。患者下床无不适或4～6周X-ray显示骨折线周围有骨痂形成后，伤肢完全负重练功。对伴颅脑、胸、腹部创伤及全身其他部位骨折患者，在颅脑、胸部和腹部创伤情况稳定后，在对胫骨进行髓针固定同时，对全身其他骨折行有效的固定。小腿练功同上；对术后近期无法下床患者，则在床上进行小腿的主、被动练功。

2 治疗结果

通过对26 位患者28例胫骨骨折的闭合穿针交锁髓针固定手术后6个月至2年的随访，未发生进钉孔和锁钉孔感染及其它并发症，无骨折再移位、断钉和交锁髓针松动现象。术中5例患者闭合复位穿针须在C型臂X-ray机引导下进行，其骨折距手术时间均超过15d。3例患者术后12周，骨折线周围骨痂生长不满意，即行手术取出近端第2枚锁钉，使交锁髓针由静力固定变为动力固定，8～12周后3例患者均达到临床愈合标准。全部28例胫骨骨折应用交锁髓针固定后，经随访和复诊6～24月，平均8.5个月，均达到骨性愈合标准，19位患者以取出21枚髓针。

3 讨论

2004年1月至2005年1月，1年间我科应用国产Ⅲ型胫骨交锁髓针，闭合复位穿针治疗胫骨骨折患者26例（28小腿）。经手术后6个月至2年随访，均达到骨性愈合标准，并已取出21枚髓针。

正天Ⅲ型胫骨交锁髓针的设计，在过去髓针的基础上进行了进一步改进，使交锁髓针生物力学特性更加符合国人需求。手术操作更加简单、容易，对骨折复位容易者，可确保4枚锁钉准确无误锁入锁孔而使术中医护患免受X-ray辐射。对骨折复位困难者，术中仅需C型臂X-ray机协助使髓针远端进入胫骨远端髓腔即可，其他手术操作则不须X-ray支持，使术中医护患所受X-ray辐射降至最低。因增加了动力固定钉孔设计，使静力固定转为动力固定仅须取出近端第2枚锁钉即可，操作简单且对骨折端不产生扭曲应力，为骨折愈合提供所需要的力学环境，骨折愈合进一步加快。

胫骨Ⅱ区远端和Ⅴ区近端部位软组织覆盖少，手术切口则增加感染机会，创伤严重时切口则容易引起皮缘坏死产生骨外露，闭合复位穿针，切口远离骨折区且短，使切口感染机率大大降低，因骨折区不切开对骨外膜血运不形成新的损伤，使骨折愈合加快，骨折不愈合率明显降低［2］。国产器械符合国人的解剖特点、价格低、操作容易，易被医患接受，适合推广。

参考文献：

［1］ Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Current concepts review：the management of open fractures［J］． Bone Joint Surg （Am），1990，72：299.

［2］ 黄志海，曾中友，金才益，等.凹槽交锁髓针治疗开放性胫骨骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18：183-185.