血运重建治疗对合并心力衰竭的急性心肌梗死患者预后的影响

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【摘要】目的 探讨合并心力衰竭的急性心肌梗死患者的临床特征和预后，并分析影响其预后的因素。方法 前瞻性连续纳入349例行急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）同时合并急性心力衰竭患者，按左室射血分数是否正常（定义为LVEF≥50%）将患者分为左室射血分数正常组（LVEF≥50%，n=225）和左室射血分数降低组（LVEF＜50%，n=124），分别评价患者住院期间的临床、血管造影、超声心动图等相关资料并对患者进行长期随访。平均随访时间为367 d，一级终点为全因病死率。结果 左室射血分数正常组和左室射血分数降低组分别有4例（1.8%）和6例（4.8%）死亡，差异无统计学意义（P=0.314）。两组二级终点随访期间主要不良心脑血管事件差异具有统计学意义（P=0.022）。Cox回归分析发现，患者心功能Killip分级水平（HR=1.092， 95%CI：1.040～1.149，P

【关键词】血运重建；急性心肌梗死；心力衰竭；预后

Effect of coronary revascularization on the prognosis of acute myocardial infarction patients complicated with heart failure XUE Zeng-ming， AN Ju-hui， ZHAO Zhi-gang，WANG Xiao，NIE Shao-ping，MA Chang-sheng. Department of Cardiology， Langfang People’s Hospital， Langfang 065000， China

Correspondence author： MA Chang-sheng， Email：

【Abstract】Objective To explore the clinical characteristics and prognosis of the patients of acute myocardial infarction complicated with heart failure by analyzing the prognostic factors of these patients. Methods This was a single-center prospective study of 349 patients with acute heart failure and ECG documented acute ST elevated myocardial infarction. All patients were treated with primary PCI. After PCI， clinical， angiographic and ECG characteristics， and prognosis of those with preserved （≥50%） or reduced （

【Key words】Revascualrization；Acute myocardial infarction；Heart failure； Prognosis

2 结果

2.1 基线特征及实验室检查结果

两组患者临床基线特征及实验室检查结果见表1 。和LVEF降低组患者相比，LVEF正常组男性患者较多（P=0.01），患者超敏C反应蛋白、空腹血糖水平和N末端B型利钠肽原，较LVEF降低组患者明显降低（P

2.2 冠状动脉造影结果

两组患者的冠状动脉造影结果见表2 。两组患者在冠脉左主干病变、慢性完全闭塞病变、开口病变、弥漫病变比例，病变血管数量、植入支架数量，应用抽吸导管比例以及是否达到完全血运重建方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。但LVEF降低组患者中有较多患者为前降支近端病变和支架内再狭窄病变（P

2.3 超声心动图结果

两组患者的超声心动图指标结果见表3 。可见LVEF正常组患者左室射血分数和左室短轴缩短率明显高于LVEF降低组，左室舒张末期内径、左室收缩末期内径和左心房内径，明显小于LVEF降低组；室间隔厚度明显高于LVEF降低组患者。LVEF降低组患者有较高比例的室壁瘤和室壁运动异常（均P＜0.01）。超声心动图其他指标如主动脉窦内径、升主动脉内径，左心室后壁厚度以及评价舒张功能的指标E峰最大流速和A峰最大流速两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 患者住院期间药物治疗情况

患者住院期间药物治疗情况见表4。和LVEF降低组患者相比，LVEF正常组患者住院期间在阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、利尿剂和螺内酯的应用比例方面，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。而两组患者在ACEI/ARB、低分子肝素、洋地黄和替罗非班的应用比例方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 住院及随访结果

两组患者住院及随访期间终点事件结果见表5。可见LVEF正常组患者有19例（8.44%）患者失访；LVEF降低组患者有7例（5.65%）患者失访，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。在住院期间死亡和MACCE发生率方面差异无统计学意义。但在基线校正年龄、性别、陈旧心梗病史、心房颤动病史、空腹血糖水平、超敏C反应蛋白水平、N末端B型利钠肽原、Killip分级、前降支近段病变、支架内再狭窄病变、 主动脉内球囊反搏、左心房内径、室间隔厚度、室壁瘤和室壁运动异常以及药物治疗等变量后，两组患者在住院期间新发心衰和MACCE发生率差异具有统计学意义（P

2.6 影响患者预后因素分析结果

通过使用Cox比例风险回归分析，发现只有Killip心功能分级（HR=1.092， 95% CI：1.040～1.049， P

2.7 生存分析结果

应用Kaplan-Meier方法（Log rank检验）分析两组患者的生存率，发现两组患者在长期生存率方面差异无统计学意义（P=0.640）。见图1。同时发现两组患者在无MACCE生存率方面差异具有统计学意义（P=0.036）。见图2。

3 讨论

本研究将行血运重建的合并STEMI的急性心力衰竭患者按LVEF是否正常分组，观察两组患者的临床基线资料和长期预后。结果发现和LVEF正常组患者相比，虽然LVEF降低组男性患者比例较少，有较多的患者既往有陈旧心肌梗死病史和心房颤动病史，在总病死率方面，两组患者长期预后相似。

在慢性稳定性心衰患者中，LVEF正常者所占比例接近半数［8-11］。但在合并STEMI的急性心力衰竭患者，LVEF正常者所占比例明显增加。本研究发现，LVEF正常者占所有来诊患者的64.5%（225/349）。分析可能与患者为急性发病，来诊时距患者发病时间较短，其心功能尚处于代偿阶段有关。冠状动脉疾病是心功能不全的主要原因之一，持续的冠状动脉缺血还会进一步加重心功能不全［12］。在LVEF正常的心衰患者，舒张功能不全发挥了主要的作用，主要表现为左室松弛性受损和左室舒张期僵硬度增加。其他机制还包括左室收缩功能不全，血管功能下降，心室-血管偶联性降低，心室储备功能下降，左房功能不全，神经-体液因子激活，心室舒张期容量负荷过重等。已有许多研究证实，血运重建对左室功能不全患者的预后有重要影响，可显著改善心功能不全患者的左室整体和局部功能，显著提高患者的LVEF和NYHA心功能级别，改善心绞痛症状，改善患者近期和晚期预后［13-15］。 Carluccio等［16］对26例缺血性心肌病患者研究发现，血运重建治疗不仅改善了患者的左心室收缩功能，而且对于大多数患者的舒张功能也有明显改善。26例患者中，只有3例患者术后仍有左室舒张期充盈受限（P=0.016）。目前指南强烈推荐对于合并急性心力衰竭或肺水肿的STEMI患者，如患者发病在治疗时间窗内，应积极行直接PCI治疗以改善患者的长期预后。

分析患者的基线资料发现，和LVEF降低组患者相比，LVEF正常组男性患者较多，而在稳定的慢性心衰患者中，女性患者的患病率明显增加［12］。这可能与在STEMI或冠心病患者中，男性发病率较高有关。患者超敏C反应蛋白、空腹血糖水平和N末端B型利钠肽原较LVEF降低组患者明显降低；而LVEF降低组患者既往有较高比例的陈旧心肌梗死和心房颤动病史。在Killip分级方面，LVEF正常组患者较多为Ⅱ级，而LVEF降低组患者有较高比例的Ⅲ级和Ⅳ级。陈旧心梗提示患者冠脉病情复杂严重，冠状动脉造影的结果也提示LVEF降低组患者前降支近端病变，支架内再狭窄病变比例较高，超声心动图发现较多患者合并室壁运动异常和室壁瘤，同时较多的患者在住院期间应用IABP治疗；而房颤患者左房内径明显扩大，左房功能明显受损，使心功能恶化，故LVEF降低组患者的心功能分级方面严重心衰的比例较高。对于LVEF正常的心衰患者，虽然N末端B型利钠肽原水平较低，但仍可预测患者的预后［17］。

在治疗策略上，除行常规的直接PCI外，患者均接受其他冠心病的二级预防处理。住院期间行改善心功能治疗以缓解心衰症状，提高运动耐量，减轻肺淤血，去除心衰的诱发因素。但在纠正心衰的治疗中，LVEF正常组患者的利尿剂和螺内酯的应用比例明显减少。目前LVEF正常的心衰治疗以积极治疗原发病为主，如糖尿病、高血压、肾功能不全和肾血管疾病等。虽然急性心肌缺血可引起左室舒张功能不全，但是冠心病和心肌缺血对于LVEF正常的心衰患者左室舒张功能不全和相关心衰症状的影响目前仍不清楚，而且也缺乏血运重建治疗对此类患者长期预后影响的相关数据，然而目前指南仍推荐，如考虑HFPEF患者发生心肌缺血可对其舒张功能产生不利影响可行血运重建治疗［6］。ACEI/ARB类药物在HFPEF患者的作用也差强人意［18-20］。ALLHAT试验中和氨氯地平和多唑沙嗪相比，利尿剂氯噻酮明显降低了LVEF正常的心衰和LVEF降低的心衰住院患者新发心衰的发生率。和赖诺普利相比，氯噻酮也降低了LVEF正常的心衰患者新发心衰的发生率［21］。

LVEF正常的心衰患者和LVEF降低的心衰患者临床预后相似，两组患者的长期生存率相当。Tribouilloy等［22］发现，与年龄和性别相匹配的普通人群相比，LVEF正常的心衰患者5年生存率明显降低（43% vs.72%），但和LVEF降低的心衰相比，LVEF正常的心衰患者5年生存率相似（43% vs. 46%， P=0.95）。Bhatia等［23］也发现，两组患者调整后的1年病死率、因心衰再次住院率和住院期间并发症发生率差异均无统计学意义。笔者的研究结果发现，LVEF正常组在住院期间和随访期间主要不良心脑血管事件发生率较低，主要与其新发心衰事件发生率低有关，但两组患者在长期病死率方面预后相似。考虑该类患者在常规PCI以及冠心病二级预防治疗的基础上，仍应探索专门针对LVEF正常的心衰患者的其他治疗措施。

本研究发现，既往研究发现的LVEF和前降支近端病变等影响患者预后的危险因素，在本研究中经回归分析未达到统计学意义［24］。考虑可能是因为患者在发病初期即行超声心动图检查，此时患者心功能可能仍处于代偿阶段，而Killip心功能分级系统则能如实反应患者发病当时的心功能状态。

在行直接PCI治疗的急性心衰患者中，左室射血分数正常组和左室射血分数降低组患者的长期预后相似；患者心功能分级水平是影响心衰患者死亡的独立预测因素。

本研究未将患者进行随机分组，一些预设定的终点事件如住院期间的心肌梗死和再次血运重建等未发生以及患者随访时间较短等，在一定程度上会对研究结果产生影响。

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（收稿日期：2012-08-14）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.012

作者单位：065000 河北省廊坊，廊坊市人民医院心内一科（薛增明、安巨会、 赵志刚）；首都医科大学附属北京安贞医院心内科（王晓、聂绍平、马长生）

通信作者：马长生，Email：

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