重度颅脑损伤后上消化道出血的预防

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文章编号：1009-5519（2007）12-1822-01 中图分类号：R5 文献标识码：B

2003年3月~2006年3月，我科共收治重型颅脑损伤病人50例。现对其上消化道出血的预防措施进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料：在50例重型颅脑损伤病人中 ，男28例，女22例；平均年龄49岁。GCS评分均在8分以下。其中脑挫裂伤20例，脑挫裂伤合并脑干损伤5例，硬膜外血肿合并脑挫裂伤8例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤合并颅底骨折7例。手术25例，死亡3例。

2 治疗方法

2.1 应用H2-受体拮抗剂：病人入院后根据GCS评分采用不同的H2-受体拮抗剂，以减少胃酸分泌，防止溃疡发生。GCS评分＞4分的病人应用西咪替丁0.4 g，每日2次静脉点滴；GCS评分≤4分的病人应用洛赛克40 mg，每日2次静脉注射，并加用胃黏膜保护剂思密达3 g，每日3次鼻饲，待病人GCS评分＞4分后改用西咪替丁0.4 g，每日2次静脉点滴。

2.2 早期进食促进胃肠蠕动：GCS评分大于4分的病人，伤后48小时采用持续滴注鼻饲要素膳的方法，作为早期肠内营养手段，鼻饲能全力500 ml，逐渐加至1 500 ml，鼻饲1周内应用胃肠动力药胃复安10 mg，每日2次肌肉注射，并严密观察有无腹胀、腹泻及消化道出血，以调整鼻饲量，如出血在50 ml左右，则不必进食，但要鼻饲减量；GCS评分≤4分病人禁食、水，待GCS评分＞4分后开始鼻饲。

2.3 保持呼吸道通畅，改善胃肠道缺血缺氧：重型颅脑损伤病人，上消化道出血的主要原因多为胃黏膜的局部缺血缺氧，对此类病人，要保持呼吸道通畅，改善全身缺氧，以减轻胃黏膜的缺血缺氧。

2.4 严密观察病情变化：对重型颅脑损伤的病人，要定期监测血压、脉搏、血氧饱和度、血常规，观察胃液的颜色及大便的颜色，争取早期发现上消化道出血，以便早期治疗。

3 结果

通过采取积极的预防措施，本组病人除3例因脑疝死亡，4例出现上消化道出血经治疗好转外，其余均无上消化道出血的发生。

4 讨论

目前认为严重颅脑损伤并发上消化道出血的原因可能与丘脑下部或脑干损伤有关，由于伤后交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质、糖皮质激素及胃泌素增高，致使胃肠黏膜缺血，胃酸增加，黏膜屏障破坏，氢离子逆向渗入，从而使上消化道容易发生病变[1]。应用H2-受体拮抗剂，减少胃酸的分泌可以防止溃疡的发生。另外，早期进食恢复胃肠蠕动及腺体的分泌是减少胃出血的另一重要措施。昏迷病人伤后48小时内行肠内营养是可行的，不仅有营养支持作用，还能保持胃黏膜的完整性，减少消化道出血的发生，能促进伤后腹腔中胃肠及其他器官功能恢复，以防止细菌移位，减少肠道感染等作用。食物进入胃肠后，中和胃腔内胃酸，刺激黏膜及平滑肌的感受器，通过迷走神经反射，加强了蠕动及分泌型IgA的产生，促进胃肠功能恢复及黏膜上皮细胞更新。但是早期进食要遵循循序渐进的原则，根据实际情况调整鼻饲量，防止发生胃潴留及反流现象，从侧面看胃肠蠕动可改善局部血运，减少应激性溃疡的发生。但当GCS评分＜4分时，病人处于濒死状态，胃肠功能衰竭，鼻饲后可出现严重胃潴留，故不能耐受鼻饲营养[2]。这样病人只能应用H2-受体拮抗剂加用胃黏膜保护剂来防治上消化道出血的发生。

参考文献：

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.301.

[2] 黄东健，刘运生. 重度脑损伤早期鼻饲肠内营养的应用研究[J].中华神经外科杂志，2001，17：162.

收稿日期：2007-02-01