医药价格试点改革进展与挑战

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【摘要】广东省医药价格试点改革自启动以来，目前已取得阶段性进展，积累了许多有益的经验。当然，改革进程中一些深层次的问题逐步凸显，深化改革仍面临诸多挑战。笔者通过对广东省医药价格试点改革历程、取得的初步成效以及面临的主要挑战进行梳理和分析，从理顺医疗服务比价关系、改革药品价格形成机制和强化医药价格行为监督等角度，提出有效推进医药价格改革的政策建议。

【关键词】医药价格改革；进展；挑战；广东省

推进药品价格改革、建立科学合理的药品价格形成机制，是医药卫生领域供给侧改革的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重要任务。2015年5月，国家发改委等七部门联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定自2015年6月1日起，将建立起以市场为主导的新型药品价格形成机制，即通过充分发挥市场在资源配置中的决定作用，使药品价格回归到合理范围［1］。而医疗服务市场大约占全国规模的13％，药品市场占全国规模的10％左右的广东省，作为全国唯一的医药价格改革试点省份，在全国率先开展医疗服务和药品价格管理体制改革试点［2］。自试点改革工作启动以来，广东省在创新医药价格管理体制、改进医药价格管理方式、完善医药价格形成机制及推进医药价格监管立法等方面，进行积极有益探索并取得了一定成效，为推进健康中国建设、深化医药卫生体制改革发挥了重要作用。

1广东省医药价格试点改革历程回顾

1．1简政放权，逐步构建和完善价格管理组织机构

为把医药价格改革抓实、抓出成效，推进试点工作有序开展，广东省充分发挥行业协会等中介组织的作用。2009年7月，广东省在全国率先成立医药价格评审委员会和专家库，作为有效监督医药价格评审和科学制定医药价格的重要平台，该评审委员会在推动建立新型的药品价格管理机制、完善阳光定价机制以及提高医药价格管理科学性等方面发挥了重要作用。2011年4月，广东省成立医药价格协会，协会的主要职能是宣传国家和地方医药价格政策、组织医药价格相关调查研究、引导医药行业价格自律、探索科学的医药价格形成机制，为促进政府相关部门制定合理的医药价格政策，建立和完善医药市场价格竞争秩序提供重要参考。2013年9月，广东省成立药品交易中心，作为第三方药品电子交易平台，该中心全面创新药品交易模式，实行阳光操作，“量价挂钩、带量采购”使药品价格更趋合理，在确保药品质量的前提下降价惠民，实现了药品采购“阳光、便捷、降本、共赢”。

1．2创新实践，在全国率先推行药价“三控”管理制度

2010年8月，广东省出台《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》，要求对实行政府指导价的药品，采取控制最高零售价、实际供货价和流通差价率的“三控”管理，来降低医药费用，减轻群众用药负担［3］。截至2013年6月，该项改革举措在压缩不合理加价空间、降低高价药品价格和规范药品价格等方面效果明显。不仅促进了低价药生产、使用以及医药企业“底价包销”销售模式转变，还促进了医疗机构优先采购和使用价格较低的品种，减少了采购和使用价格较高的品种，表现在以高价位药品使用为主的省级大型综合性医院或肿瘤医院，药品收入明显减少，这在一定程度上改变了医疗机构用药结构。

1．3提质扩面，在全省不断推进平价医疗服务工作

2012年12月，广东省出台《关于开展平价医疗服务工作的指导意见》，该意见旨在通过优化服务流程，推广使用适宜技术和基本药物，在全省范围内不断推进平价医疗服务，为群众提供价廉、安全、方便、有效的基本医疗服务和公共卫生，达到提高人民健康水平的目标［4］。自2013年1月起，惠州市将中医药适宜技术纳入到定点门诊的基本医疗保险的支付范围内，包括中药熏药治疗、贴敷疗法、拔罐疗法等27个项目，充分发挥中医药特色优势；佛山市打破户籍界限，提供特色平价医疗服务，为全市常住人口育龄妇女提供免费婚检、免费产检、免费孕前检查服务等；湛江市通过对最低生活保障户等“困难群体”实行服务价格优惠20％、开展医师多点执业和实行专家轮诊制度，以丰富医疗服务内容、扩大服务范围及提升服务质量，推进平价医疗服务工作。

1．4先行先试，在县级公立医院逐步建立起科学合

理的医疗服务价格运行新机制2013年5月，广东省出台了《广东省县级公立医院医药价格改革试点工作方案》，该方案旨在通过合理调整医疗服务价格、增加政府投入和改革基本医疗保险支付制度等一系列举措，逐步建立起科学合理的医疗服务价格运行新机制［5］。这次改革，广东省优先选择在县级公立医院进行试点，先后对313个医疗服务价格项目的价格做出了调整［6］。一方面，适时提高医疗服务技术劳务价格，如门诊诊查费提高33％、住院诊查费提高67％、手术费提高30％；另一方面，通过降低大型设备检查治疗和检验类项目价格，鼓励适宜技术的使用，减轻群众的医药费用负担［7］，如化验费降低5％、磁共振扫描检查费降低15％。对于试点医院收入中因改革而减少的部分，广东省采取以下措施，即80％部分由调整医疗服务价格给予补偿，10％由各级财政给予补助，剩下的10％由医院自行消化解决。

1．5法治探索，推进价格监管立法进程

2013年8月，广东省出台《广东省医药价格监管条例（草案）》，通过探索明确医药价格管理形式及范围、医药价格监管权限、医药价格定价原则，促进政府主管部门创新价格监管手段，加强医药价格的管理［8］。除此之外，广东省还立足医药价格管理实际，通过制定《广东省医疗器械价格管理暂行办法》《新增医疗服务价格项目审批暂行办法》等，来逐步规范全省新增医疗服务项目和价格管理、医疗器械市场价格行为和流通秩序。这一系列具有法律效力的规范性文件和多层次的医药价格管理规范体系，从不同环节进一步规范了医药价格的形成过程，推动建立更公开、透明、合理的医药定价新机制，有力地推进了医药价格监管立法进程。

2取得的成效

2．1药品价格水平总体回落，逐步趋于合理水平

通过对2010—2014年期间，广东省医疗机构网上药品采购数据测算发现：在循环系统、消化系统、神经系统和抗肿瘤、抗微生物五大类药品中，销售额排名前50位的药品中，约有63％的药品价格下降，其中抗微生物类药物价格下降幅度最大，接近80％，表明广东省绝大多数用量较大的药品价格明显下降［9］。由此看见，医药价格试点改革尤其是药品价格“三控”管理制度，使得用量较大的药品中绝大数药品价格下降，从而促进广东省近年来的药品总体价格趋于合理水平。

2．2惠民政策成效明显，一定程度上减轻了患者疾病经济负担

在广东省医药价格改革措施中，尤其是平价医疗服务工作的开展，充分地考虑到地区经济发展和患者的就医习惯，通过规范医疗服务行为，促进其提高医疗服务水平，真正实现了平价惠民。截止2013年5月，惠州市开展平价药包服务的医疗机构有104个，使用平价中医适宜技术治疗包的基层医疗服务机构有50个，累计为患者减负44．11万元；佛山市参与到惠民平价分娩的人数达到8855人，优惠减免金额达860万元。此外，自实行取消药品加成政策之后，患者的次均门诊费用和次均住院费用均得到了一定控制，显著低于同期县级医院平均水平。截至2014年10月，广东省59个县（市）124家医院全面取消药品加成后，试点县级医院门急诊及住院人数同比增长15％左右，门急诊人次数最高增长41．70％［10］。试点公立医院药品收入（含中药饮片）占医疗收入的比重由2013年的41．0％下降到2014年的37．8％，政策落地效果明显。

2．3医药价格改革，优化了医院用药结构

通过对2010－2014年期间，广东省进行医药价格试点改革的16家医院的药品使用的变化情况，可以发现：医院药品价格较低的品种使用量增加，单价40元以下的药品销售额所占比例由40．9％增至55．5％，增幅为35．7％；医院药品价格较高的品种使用量大幅度下降，单价200元以上的药品销售额所占比例由22．4％下降至10．9％，降幅为51．13％。由此可见，医药价格改革促进医院优先采购和使用价格较低的品种，同时减少采购和使用价格较高的品种，使医院用药结构得以优化。

3面临的主要挑战

3．1各试点地区进展不平衡，影响改革总体的效果

从试点改革工作进展情况来看，一方面，地区进展不平衡。不同地区、不同领域的改革推进快慢不一，改革顶层设计与操作层面难以有机衔接。虽然广东省是经济大省，但是各地区的经济发展水平、领导的认识和重视程度以及社会发展环境均有所差异，这些因素都在不同程度上影响了医药价格改革试点工作的推进。此外，改革的目标是构建科学合理的医药价格形成机制，然而，以地方为主推进改革，甚至依靠医院自主选择改革方式，很难避免地方利益、机构利益甚至个人偏好冲击改革的目标。另一方面，改革任务进展不平衡。大部分地区医保基金仍实行“按服务项目付费”，医保控费作用不明显，医保支付方式改革滞后，对医疗机构的激励约束效果有限；试点医院体制机制、内部治理结构、人事薪酬制度、药品流通体制、招标采购机制等方面的改革缺乏实质性突破；除此之外，科学补偿机制缺失、政府投入政策落实不到位，这些因素均构成了改革的阻力，影响改革的效果。

3．2医疗服务价格体系不健全，一定程度上阻碍医

药价格改革的整体推进医药价格改革推进多年以来，医疗服务价格体系调整并没有实质性进展，导致了技术劳务和知识价值在价格形成和调整中得不到充分体现［11］。一方面，服务价格偏低使价格不能反映成本，导致过度医疗，影响医疗资源合理使用。另一方面，补偿机制缺位，医生的价值不能够通过医疗服务的提供得到应有的补偿，导致以药补医的现象。广东省医疗服务价格的调整虽然在减少医用材料过度使用、减少重复分解收费以及乱收费等方面能起到一定作用，但在医疗技术劳务价值的体现、特殊及高价值医用材料的控制、诊疗人均费用控制等方面仍显乏力。此外医疗服务价格调整机制的改革，明显落后于医疗卫生体制的改革与社会经济的发展，导致医疗服务价格体系存在着许多问题，在一定程度上影响了医药价格改革的整体推进。

3．3医药价格监管力量不足，跨部门协调监管机制尚未建立在改革过程中，个别医药企业、医疗机构或零售药店存在观望态度和侥幸心理，对改革执行不彻底。在药品招标、品种供应、配送遴选、质量监管、市场监管、违规处罚和医疗保险基金管理等监管项目，以政府现有监管力量无法对各个监管项目逐一展开评审，监管成本高，监管周期长，监管难度大。另外，由于目前跨部门的监管体系协调机制尚未形成，缺乏相关配套措施，特别是信息收集和沟通渠道不畅通，为改革进展带来困难。同时，医药价格监管对象和监管任务的复杂性也对价格主管部门有限的行政管理资源提出了挑战。

4推进广东省医药价格试点改革的政策建议

4．1各相关部门协同共进，形成合力，推进改革向纵深化发展

医药价格事关广大群众的切身利益，需要政府各部门积极协调，形成合力。医药价格改革是一个不断修正和完善，以及从试点到推广的过程，因此，需要因地制宜，适时修正政策，统筹推进改革。但由于目前各部门工作思路、利益诉求不同，步调难以统一，导致政策冲突，需要政府加强顶层设计，统筹考虑政策的叠加效应，建立合理有效的信息沟通，以保障改革政策顺利实施，防止不同政策相互抵消，从而减弱改革的效果。此外，应加强省级政府对相关部门进行协调，实现卫生行政、医疗保险管理、药品监督和价格管理等政府职能部门之间有效联动，使医药价格政策与医疗保险政策、药品招标政策高度衔接，促进各级相关政府职能部门在医药价格政策实施与医药价格监管过程中充分沟通、有效合作。

4．2坚持目标导向，增强改革动力，实现由适应性改革向预见性改革转变

医药价格改革是一项复杂的系统工程，任何单一的改革措施都难以达成目标，需要全面推进［12］。价格体制是医药改革的重要内容，涉及医疗服务价格、药品价格和医疗器械价格等方面，实质上关系到医院补偿机制与医院人事分配制度，甚至药品生产流通体制、医疗保险体制与政府规制体制，因此，医药价格体制改革必须坚持目标导向，及时地由适应性改革向预见性改革转变，在综合性、协调性和系统性等方面寻求突破。重点在于推进医疗服务价格管理方式改革，分步骤地推进营利性医疗机构医疗服务市场化提供，逐步放开非营利性医疗机构提供的特需医疗服务价格管理［13］。各级医疗机构应加快实施按病种、按人头付费的复合型付费方式，以实施临床路径管理为契机，提升医保费用管理水平。政府要以医保药品支付基准价为基础，构建符合社会经济发展水平的医保支付标准体系，要在综合考虑医保基金负担、药品成本、患者负担等各方面利益的前提下，以市场价格为基础，对医保支付标准进行动态调整。

4．3创新改革举措，充分发挥“互联网＋医药监管”模式的特色优势

医药价格改革的核心任务是建立科学合理的医疗服务和药品定价机制，适当提高体现医务人员知识价值、技术价值和风险价值的医疗服务项目的价格［14］。因此，下一步，改革应探索按总额控制、人头付费和按病种付费等付费方式，推进医疗服务由按项目定价向多元化定价方式的转变，促进医疗服务价格规范管理。此外，应注重发挥“互联网＋医药监管”模式的特色优势，不断创新医药价格监管和信息公开方式。建议在全省内建立统一的医药价格信息监测平台，这样可以实现政府对医药价格监管的动态管理。与此同时，要充分利用好现有的“广东省第三方药品电子交易平台”“中国医药价格监督服务平台”等网络服务平台，做到及时收集并追踪招标采购、药品生产流通及医疗服务提供等环节的价格和数量等详细数据，并定期或不定期地进行分析，实现对医药价格多层次、全方位的监测和评估。同时，在改革中要注重发挥新媒体的作用，通过政府官方微博、微信公众平台，及时向社会公开医疗机构的医疗服务质量和医疗费用水平等信息，建立医疗服务价格公示、费用清单和费用查询制度，自觉接受社会监督。

作者：陈欢欢 王高玲 贾秀才 单位：南京中医药大学卫生经济管理学院