浅论恶性梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆管引流治疗

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摘要： 探讨恶性梗阻性黄疸经皮胆道引流的方法及临床效果，原发性肝癌；胆管癌及胰腺癌是引起胆管梗阻的常见原因之一。此类黄疸用药物治疗退黄效果不佳，我科采用经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管内支架术，有效地解除了胆管梗阻，缓解了患者的黄疸症状，患者的食欲明显增加，从而提高了患者生存期和生活质量，并为进一步手术治疗创造条件。

关键词： 梗阻性黄疸；经皮肝穿刺；置管引流

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0104-01

1临床资料与方法

1.1临床资料：2009年1月～2011年6月经临床各科转入我科的恶性梗阻性黄疸患者38例，其中男性28例，女性10例，年龄32～86岁，平均59岁。该组病例均出现不同程度皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿黄，大便呈陶土色状，血清总胆红素142～680 μmol/L，而且以直接胆红素升高为主;术前经超声、CT或MRT常规检查，均确诊为胆管远段阻塞，近段扩张。胆管梗阻原因：原发性肝癌10例，胆管癌15例，胰头癌9例，转移性癌4例。

1.2方法：整个操作均在大型C臂平板数字减影血管造影(DSA)X线机透视下进行。常规消毒局麻，经皮肝穿胆管造影(PTC)，了解胆管梗阻部位、程度和范围。采用导管进入梗阻部位的狭窄段，送入球囊对其狭窄段进行扩张后，置入合适的胆管内支架。如导管能进入十二指肠，则可行胆管内引流;胆管外引流的引流管近端置于支架内，远端固定腋中线8、9肋间皮肤，予无菌敷料包扎穿刺点，引流管末段接上引流袋，外引流管保持通常。若作内-引流的黄疸消退后可将外引流口关闭。引流2周左右均拔管。

2结果

38例梗阻性黄疸患者，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)和放置胆管支架后，有效地解除了胆管梗阻，术后7天复查肝功，血清总胆红素明显降低，直接胆红素下降在40 μmol/L左右，患者的皮肤巩膜黄染明显消退，食欲明显增加，乏力、厌油症状减轻。术后复查，30例患者肝功能基本恢复正常，无乏力、厌油、皮肤巩膜黄染等临床表现，部分患者饮食恢复，体重增加。扩张胆管恢复正常。术后25天有3例出现上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化门脉高压，最终出现食道-胃底静脉曲张破裂失血性休克

死亡；术后次日有2例出现胆管出血，经积极对症治疗及破裂血管栓塞后出血停止，痊愈出院；术后有4例患者无明显缓解，血清总胆红素较术前变化不大，皮肤巩膜黄染仍较严重，患者食欲差，最后出现肝功能衰竭并发肝性脑病而死亡；2例患者早期减黄明显，后因肝内癌肿转移，胆管出现节段性阻塞，引流不畅，肝功急转直下并腹水而放弃治疗而出院；未出现胆瘘或气胸等严重并发症。总的说来，治疗有效率约为87%。

3讨论

PTC是一种由上至下胆管的直接造影方法，诊断符合率较高，资料报道可达95%。，因此PTC是一种诊断胆道梗阻的有效手段。此外，经PTC同时，对于一些无手术指征的患者，可以首先放置引流管，有经济条件的患者还可以考虑植入金属内支架，同时对原发病灶行血管内介入治疗。对于严重梗阻性黄疸和有合并感染者，先放置引流管，可以缓解症状，有利于手术的实施。

PTC和PTCD的并发症与处理：菌血症与败血症。梗阻的胆管常有感染，由于穿刺过程会将细菌带入血中，所以这是常见并发症，在手术前后应用抗生素及尽可能抽出感染胆汁后，再注入造影剂会减少发生率。血性胆汁和动静脉瘘。对于大的动静脉瘘，应当用肝动脉栓塞。血性胆汁在穿刺后12h还有或有增加趋势，应寻找原因，积极处理。胸腔并发症：常见为血气胸、胆汁胸，多因穿刺不当所致，正确把握好穿刺部位及方向是可以避免的。出血和胆瘘。一般Chila针较少发生，多为粗针穿刺不当或多次穿刺所致，穿刺道在造影结束后用明胶海绵条填塞，可以减少发生。引流管阻塞、感染、脱落。引流管放置后5～7天用NS+庆大霉素16万u每日冲洗2次，当胆汁由浓变稀后，改成隔日1次，可以减少阻塞和感染的发生；引流在放置后1周后脱落，可以从原穿刺道重新置入，放置后短时间内脱落，必须重新穿刺引流，原穿刺道应用明胶海绵填塞，以防止胆汁性腹膜炎的发生。注重水电解质的平衡，尤其是单纯外引流者，应适当补充电解质。

4体会

目前采用经皮肝穿胆管支架置入术缓解恶性梗阻性黄疸，已成为对该病的有效姑息治疗方法。此方法创伤小，费用低，风险小，简单易行，疗效明显，可提高患者的生活质量，延长生命。

参考文献

[1]何怡，秦德芳，王小梅，等.经皮经肝胆管引流术后护理体会.中国现代临床医学杂志，2007，5(3):276

[2]周静，许凌，韦闫，等.经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术后并发症的原因分析及护理.护理杂志，2008，9(23):46-47

[3]唐婧婧，胡春芳.经皮肝穿刺胆管引流治疗恶性梗阻性黄疸的护理.中华现代护理学杂志，2009,6,22